DIAGNÓSTICO DA AMILOIDOSE SISTÊMICA :

DIAGNÓSTICO DA AMILOIDOSE SISTÊMICA 

Victor Faria Seabra

Percia R. Bezerra de Medeiros

Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP

DEFINIÇÃO


 

A amiloidose sistêmica constitui um grupo de doenças nas quais certas proteínas, que normalmente seriam solúveis, se depositam extracelularmente nos tecidos na forma de fibrilas insolúveis.

Fisiopatologia e Classificação 

A via final da amiloidose é a produção de proteínas amilóides na matriz extracelular. 

Essas proteínas depositam-se em diferentes órgãos, (tais como coração, fígado e rim, entre outros), prejudicando sua função, através de alteração da arquitetura do órgão ou da ativação celular local, pela interação com receptores celulares (ex: RAGE – receptor for advanced end products).

http://www.UpToDate.com

Microscopia óptica de depósito de proteína amilóide em

mesângio glomerular

Fisiopatologia e Classificação 

Amiloidose AL
      - proteína precursora: Cadeias leves de Ig
      - proteína amilóide: AL
Amiloidose AA
      - proteína precursora: amilóide sérica A (SAA)
      - proteína amilóide: AA
Amiloidose familiar
      - proteína precursora: Transthyretin, apolipoproteína AI,
            apolipoproteína AII, fibrinogen Aalfa chain, lisosima, gelsolina, cistatina C
      - proteína amilóide: ATTR, AApoAI, AApoAII, AfibA, Alys, Agel, ACys

Fisiopatologia e Classificação 

Amiloidose Sistêmica Senil
      - proteína precursora: Transthyretin
      - proteína amilóide: ATTR
Amiloidose relacionada à diálise
      - proteína precursora: Beta2microglobulina
      - proteína amilóide: ABeta2M
Formas localizadas:
AL localizada (Ig de cadeia leve  AL);
doença de Alzheimer (precursor Abeta  Abeta);
doença de Creutzfeldt-Jakob (proteina prion  APrP);
DM tipo 2 (peptídeo de ilhota  AIPP)

Fisiopatologia e Classificação 

Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390

Dobramento anormal de uma proteína que normalmente seria solúvel,

formando um polipeptídeo beta sheet que é insolúvel.

AMILOIDOSE AL (primária) 

Amiloidose AL ou primária é a causa mais comum de amiloidose sistêmica
Incidência de 5,1 a 12,8 casos por milhão por ano
A proteína amiloidogênica é uma Ig de cadeia leve produzida pelos plasmócitos
10 a 15% dos pacientes apresentam mieloma múltiplo associado
Pode ter acometimento de qualquer órgão, exceto SNC
Os órgãos mais comumente acometidos são coração e rim
Pode ocorrer hipotensão ortostática importante, por envolvimento do sistema nervoso autonômo
Sobrevida média: 12 a 24 meses; se houver comprometimento cardíaco importante : 06 meses

AMILOIDOSE AA (secundária) 

Amiloidose AA ou secundária ocorre em pacientes com doenças inflamatórias crônicas.
A proteína precursora amiloidogênica é a amilóide A sérica (SAA), uma proteína de fase aguda
As causas mais comuns são: tuberculose, artrite reumatóide, doenças inflamatórias intestinais, febre familiar mediterrânea e osteomielite.
Envolvimento do rim, fígado, baço, sistema nervoso autônomo e tireóide. 
Envolvimento cardíaco é mais raro
A progressão costuma ser mais lenta do que na amiloidose AA.

AMILOIDOSE FAMILIAR 

Amiloidose familiar é causada por uma mutação autossômica dominante que causa a substituição em um único aminoácido e gera a proteína amiloidogênica.
As mutações mais comuns ocorrem no gene TTR
Outras mutações amiloidogênicas podem ocorrer na apoAI, apoAII, fibrinogênio A de cadeia alfa, lisosima, gelsolina e cistatina C.
As manifestações sistêmicas variam conforme o tipo de mutação.

DIAGNÓSTICO 

Biópsia
      Hepática ou renal – positiva em > 90%
      Aspirado de gordura abdominal – positiva em 60-80%
      Reto – positiva em 50-70%
      Medula óssea – positiva em 50 – 55%
      Pele – positiva em 50% (desde que clinicamente envolvida)

As fibrilas amilóides podem ser identificadas por aspecto característico a microscopia eletrônica e pela abilidade de se ligarem ao vermelho Congo causando birrefringência sob luz polarizada. 

IMUNO-HISTOQUÍMICA é necessária para determinar o tipo do amilóide.

DIAGNÓSTICO 

http://www.UpToDate.com

DIAGNÓSTICO 

Gordura abdominal corada com vermelho Congo à microscopia óptica





A mesma lâmina à luz polarizada 
N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909

DIAGNÓSTICO 

Cintilografia com proteína amilóide sérica é um método utilizado no diagnóstico e no seguimento da doença. 

Depósitos de amilóide tecidual podem ser identificados por cintilografia com proteína amilóide marcada com tecnécio, sendo mais indicado na amiloidose secundária.  

A sensibilidade é de aproximadamente 100%, cerca de 100% de captação esplênica, mais de 80% de captação renal, 50% de captação adrenal e 25 a 50% de captação hepática. 

A cintilografia é menos sensível na identificação de amiloidose cardíaca

Desvantagens: custo, disponibilidade limitada, risco infeccioso (a proteína amilóide é obtida de doadores vivos)

DIAGNÓSTICO  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do tipo de amiloidose 

A distinção entre AA e AL geralmente é feita pela história de doença inflamatória na AA e presença de paraproteína na AL.  

Cerca de 10% dos pacientes com amiloidose AL não apresentam paraproteína detectável. Nessa situação, são achados histológicos úteis:  

• Imunofluorescência pode mostrar o depósito de cadeias leves monoclonais na AL (sensibilidade de apenas 45% em biópsia renal)
• Biópsia de medula óssea com aumento de plasmócitos na AL
• Imunofluorescência (ou immunoperoxidase) é  fortemente positiva para anticorpo não específico anti proteína AAna amiloidose AA 

• Em casos especiais pode-se realizar a seqüência de aminoácidos da proteína amilóide, extraida do tecido
• A perda da afinidade das fibrilas por vermelho Congo, após tratamento com permanganato, sugere AA mas não é confiável.

DIAGNÓSTICO 

Sugestão de algoritmo
para diagnóstico da
amiloidose sistêmica
N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909