Síndrome do choque da dengue é a manifestação mais grave da dengue febre hemorrágica, uma entidade (doença) relativamente nova que tem espalhado progressivamente em toda a Ásia e América do Sul desde sua primeira aparição em Banguecoque, na Tailândia, em 1950.1 Dengue febre hemorrágica é caracterizada pelo extravasamento vascular sistêmica e hemostasia desordenado e pode desenvolver-se após a infecção com qualquer um dos quatro sorotipos da dengue viral.2,3 Entre 250.000 e 500.000 casos de febre hemorrágica da dengue, principalmente em crianças, são relatados a Organização Mundial da Saúde (OMS), anualmente, com a mortalidade taxas de 1 a 5 por cento entre os pacientes com choque.1,4 A pathophysiological mecanismos subjacentes ao derrame vascular e coagulopatia são mal compreendidos, e nenhum tratamento específico está disponível.Pronto restabelecimento do volume de circulação de plasma é o pedra angular da terapêutica para a síndrome do choque da dengue. OMS gestão diretrizes, proposta pela primeira vez em 1975, recomendam a substituição de perdas de plasma com soluções cristalóides inicialmente, seguido por bolo de colóide para pacientes com recidiva ou refratária choque.5 Embora as recomendações foram inicialmente inestimável em concentrar a atenção sobre a necessidade de reposição de volume, eles não foram atualizados para qualquer grau apreciável desde 1975.6 Durante este tempo, houve um debate considerável no médico literatura sobre o uso de cristalóides versus colóidespara reposição volêmica em pacientes criticamente enfermos.7,8,9 Teoricamente, soluções colóides oferecem vantagens em pacientes com aumento permeabilidade vascular,10 embora na prática clínica, uma clara benefício não foi demonstrado. Inversamente, a maioria dos colóides soluções têm efeitos adversos sobre a hemostasia,11 uma importante consideração em doentes com dengue. nApenas dois ensaios clínicos randomizados e cegos têm investigado a efeito de diferentes regimes de cristalóide e colóide no fluido o resultado da síndrome do choque da dengue. O primeiro, um estudo piloto em que 50 crianças receberam um de quatro fluidos (6 por cento dextran 70, 3 por cento de gelatina, lactato de Ringer, ou 0,9 por cento de salina) durante um período de duas horas para a ressuscitação inicial, mostrou que houve uma melhora significativamente maior no índice cardíaco, hematócrito e da pressão arterial no final da infusão do fluido de estudo entre as crianças que tinham recebido um solução de colóide do que entre aqueles que tinham recebido uma solução cristalóide.12 Todas as crianças foram recuperadas, mas as diferenças de efeitos sustentados entre os quatro fluidos não foram examinados. Isto foi seguido por um estudo de um ano de 230 crianças com dengue síndrome do choque que receberam o tratamento com fluidos semelhantes. O estudo centrou-se sustentado, bem como os efeitos do tratamento imediato. 13 O estudo não mostrou vantagens claras entre os fluidos em termos do tempo para se recuperar do episódio inicial de choque, o tempo para alcançar a estabilidade cardiovascular final, ou a exigência colóide de resgate. O fator determinante mais significativo resposta clínica foi à pressão de pulso (ou seja, a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) na apresentação com o choque. A dengue é incomum que um vazamento lento ocorra ao longo de vários dias, permitindo os mecanismos compensatórios para operar. Antes do desenvolvimento de colapso cardiovascular ostensivo, a pressão diastólica eleva-se a satisfazer à sistólica, e a pressão de pulso estreita, assim, a pressão de pulso é um marcador da gravidade do derrame vascular. Segundo a OMS, um paciente com febre hemorrágica da dengue é considerada como tendo síndrome do choque da dengue uma vez que a pressão de pulso restringe a 20 mm Hg ou menos. Análise post hoc do estudo de um ano, sugeriu-seque o tratamento precoce com uma solução coloidal apressou-se a recuperação em crianças com uma pressão de pulso de 10 mm Hg ou menos na apresentação (ou seja, o grupo com comprometimento cardiovascular profunda).13 Muitos preparativos colóides sintéticos já estão disponíveis, cada com características físico-químicas únicas que determinam a sua provável eficácia e perfis de efeitos colaterais. 11 No entanto, se colóide reanimação não confere um verdadeiro benefício de crianças com dengue síndrome de choque, não é claro qual seria o mais preparado adequadas. Pathophysiological estudos indicam que há preferenciais é escapamento de proteínas do plasma relativamente pequeno (por exemplo, albumina), em comparação com as moléculas de maiores dimensões (por exemplo, IgG),14 o que implica que a reanimação com os preparativos do colóide maiores pesos moleculares podem oferecer vantagens terapêuticas. Na tentativa de aperfeiçoar a gestão e resolução de algumas destas questões não resolvidas, realizamos um estudo comparando reanimação com três fluidos, um cristalóide e dois colóides sintéticos, para a primária reanimação de crianças com síndrome de choque da dengue. Desde nossa unidade de terapia intensiva pediátrica alcança consistentemente mortalidade taxas inferiores a 1 por cento para a síndrome do choque da dengue, muitos milhares de crianças teriam de ser inscrito para examinar os efeitossobre a mortalidade. Em vez disso, foi utilizado o formato estabelecido da OMS: Ressuscitação primária com uma infusão inicial de um determinado volume de líquido, seguido de tratamento de emergência com colóide, se necessário. E testamos a hipótese de que não há diferença na exigência de tratamento de emergência com colóide após uso inicial com Ringer com lactato, ou 6 dextran 70 por cento, ou 6 hidroxietilamido por cento (cada um com 25 ml por quilograma de peso corporal) entre as crianças vietnamitas com síndrome de choque da dengue.
Métodos
Desenho do Estudo
O julgamento foi um único centro, randomizado, duplo-cego de comparação de uma solução isotônica cristalóide (Ringer com lactato) e duas isotônicas soluções colóides (6 dextran 70 por cento [dextran] e 6 hidroxietilamido cento 200/0.5 [amido]) para a emergência reanimação de crianças com síndrome de choque da dengue. As crianças foram estratificadas de acordo com a pressão de pulso na admissão, um marcador da gravidade do vazamento vascular. 13 Sem filhos em O grupo receberam com choque grave por causa de um cristalóide preocupações sobre o potencial de desenvolvimento de sobrecarga hídrica crítica sem acesso para suporte respiratório avançado. O estudo foi realizado na unidade de terapia intensiva pediátrica no Hospital de Doenças Tropicais de Ho Chi Minh, no Vietnã. A comissão de ética e a comissão científica do Hospital aprovaram o protocolo.
População do Estudo Clínico e Métodos
Crianças de 2 a 15 anos de idade, apresentando diretamente para o hospital com síndrome de choque clínico de dengue foram elegíveis para inscrição consentimento previstos sendo um pai ou tutor o consentimento informado. As orientações da OMS foram utilizadas para o diagnóstico da síndrome do choque da dengue. 6 No início do estudo registramos dados demográficos, história e exame resultados, e nós obtivemos amostras de plasma citratado de coagulação triagem e amostras de soro para o diagnóstico de dengue. Pacientes foram registrados em um de dois grupos de acordo com a pressão de pulsona admissão. Crianças com choque de gravidade moderada (pulso pressão,> 10 e 
20 mm Hg) constituíram o grupo 1 e foram aleatoriamente para receber lactato de Ringer, dextran, ou amido. Grupo 2, por aqueles com choque grave (pressão de pulso, 10 mm Hg); essas crianças foram aleatoriamente designados para receber ou dextran ou amido. Cada criança recebeu 15 ml / kg de peso do fluido repartido por um período de uma hora, seguido por 10 ml / kg durante a segunda hora. Atribuição de tratamento foi determinada em avançar com o uso de computador gerado números aleatórios. Para garantir prerandomization dissimulação, bem como cegueira, tratamento de embalagens compreendendo três garrafas de 500 ml de líquido estudo, selado dentro especialmente embalagens de papelões preparados e identificados apenas por um estudo de número, foram fornecidos para a enfermaria para cada paciente. Tratamento embalagens, pelo menos nos próximos cinco pacientes em cada grupo de gravidade foi mantido na enfermaria, a qualquer momento. Tanto os computadores gerando processo de randomização e preparação dos pacotes de tratamento foram realizados pela equipe de pesquisa independente, não envolvido em cuidados clínicos. Um envelope fechado contendo a identidade do fluido de trabalho foi anexado ao processo de estudo para cada criança em caso de emergência. Após a infusão do fluido de estudo, as crianças receberam um horário padrão de Ringer com lactato, que envolveu uma redução em intervalos de tempo específicos para níveis de manutenção, após oito horas. Pulso, pressão arterial e perfusão periférica foram monitoradas pelo menos por hora, até que foram estáveis por um período mínimo de 24 horas, e depois a cada 4 horas até a alta. O hematócrito capilar foi medida no início do estudo, 2 e 6 horas após o estudo entrada e, em seguida, aproximadamente a cada 12 horas ou, no caso de deterioração cardiovascular. Plasma citratado Adicionais As amostras para a triagem da coagulação foram obtidos em dias de estudo 2 e 4, juntamente com uma segunda amostra de sangue para testes sorológicos para a infecção por dengue na alta. A ultra-sonografia do tórax e abdome foi realizada no dia 3 por um estudo de dois observadores treinados com a utilização de um protocolo padronizado para medir a profundidade de um derrame pleural e avaliar a gravidade da ascite. Os pacientes cujo estado cardiovascular não melhorou após a administração do fluido de trabalho: seja aqueles que tiveram maior redução ou nenhuma resposta da pressão de pulso, junto com persistência, piora periférica, um aumento do hematócrito, ou ambos) receberam infusões de 5 a 10 ml por kg de colóide de emergência (geralmente dextran), a critério do médico. Da mesma forma, se após uma resposta inicial favorável, a pressão de pulso, posteriormentediminuiu novamente para 20 mm Hg ou menos com vasoconstrição periférica, um aumento do hematócrito, ou ambos colóide de emergência, poderia ser dado. Não foi possível fixar critérios absolutos para a utilização de colóide de resgate, mas o grupo mesmo núcleo dos clínicos foi responsável para atendimento de pacientes em todo o estudo, a política geral da unidade de cuidados intensivos pediátricos de intervenção após a ressuscitação inicial é conservador. Os pacientes receberam inotrópicos, transfusões de sangue, diuréticos e outras terapias, a critério do clínico.
20 mm Hg) constituíram o grupo 1 e foram aleatoriamente para receber lactato de Ringer, dextran, ou amido. Grupo 2, por aqueles com choque grave (pressão de pulso, 10 mm Hg); essas crianças foram aleatoriamente designados para receber ou dextran ou amido. Cada criança recebeu 15 ml / kg de peso do fluido repartido por um período de uma hora, seguido por 10 ml / kg durante a segunda hora. Atribuição de tratamento foi determinada em avançar com o uso de computador gerado números aleatórios. Para garantir prerandomization dissimulação, bem como cegueira, tratamento de embalagens compreendendo três garrafas de 500 ml de líquido estudo, selado dentro especialmente embalagens de papelões preparados e identificados apenas por um estudo de número, foram fornecidos para a enfermaria para cada paciente. Tratamento embalagens, pelo menos nos próximos cinco pacientes em cada grupo de gravidade foi mantido na enfermaria, a qualquer momento. Tanto os computadores gerando processo de randomização e preparação dos pacotes de tratamento foram realizados pela equipe de pesquisa independente, não envolvido em cuidados clínicos. Um envelope fechado contendo a identidade do fluido de trabalho foi anexado ao processo de estudo para cada criança em caso de emergência. Após a infusão do fluido de estudo, as crianças receberam um horário padrão de Ringer com lactato, que envolveu uma redução em intervalos de tempo específicos para níveis de manutenção, após oito horas. Pulso, pressão arterial e perfusão periférica foram monitoradas pelo menos por hora, até que foram estáveis por um período mínimo de 24 horas, e depois a cada 4 horas até a alta. O hematócrito capilar foi medida no início do estudo, 2 e 6 horas após o estudo entrada e, em seguida, aproximadamente a cada 12 horas ou, no caso de deterioração cardiovascular. Plasma citratado Adicionais As amostras para a triagem da coagulação foram obtidos em dias de estudo 2 e 4, juntamente com uma segunda amostra de sangue para testes sorológicos para a infecção por dengue na alta. A ultra-sonografia do tórax e abdome foi realizada no dia 3 por um estudo de dois observadores treinados com a utilização de um protocolo padronizado para medir a profundidade de um derrame pleural e avaliar a gravidade da ascite. Os pacientes cujo estado cardiovascular não melhorou após a administração do fluido de trabalho: seja aqueles que tiveram maior redução ou nenhuma resposta da pressão de pulso, junto com persistência, piora periférica, um aumento do hematócrito, ou ambos) receberam infusões de 5 a 10 ml por kg de colóide de emergência (geralmente dextran), a critério do médico. Da mesma forma, se após uma resposta inicial favorável, a pressão de pulso, posteriormentediminuiu novamente para 20 mm Hg ou menos com vasoconstrição periférica, um aumento do hematócrito, ou ambos colóide de emergência, poderia ser dado. Não foi possível fixar critérios absolutos para a utilização de colóide de resgate, mas o grupo mesmo núcleo dos clínicos foi responsável para atendimento de pacientes em todo o estudo, a política geral da unidade de cuidados intensivos pediátricos de intervenção após a ressuscitação inicial é conservador. Os pacientes receberam inotrópicos, transfusões de sangue, diuréticos e outras terapias, a critério do clínico.Procedimentos laboratoriais
Um diagnóstico da infecção por dengue foi feita com o uso da Dengue Duo de captura de IgM e IgG enzyme-linked immunosorbent captura kits de ensaio (PanBio) em amostras de soro. Coagulograma foi realizada com a utilização de kits obtidos Diagnostica Stago; testes incluíram as de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, fibrinogênio e uma semi-quantitativo ensaio para a fibrina, produtos de degradação. Somente os resultados das amostras separados dentro de 12 horas da punção venosa e sem visibilidade hemólise ou a formação de coágulos foram incluídos na análise.
As medidas de desfecho
O desfecho principal foi a necessidade de suplementar intervenção de emergência com colóide, a qualquer momento após a infusão do fluido de estudo. As seguintes medidas de desfecho secundário foram examinados: o tempo necessário para atingir cardiovascular inicial estabilidade (definido como o tempo na hora da entrada no estudo até a pressão de pulso foi alcançada e mantida em 
25 mm Hg comuma pressão sistólica 80 milímetros Hg para um mínimo de duas horas), o tempo necessário para alcançar a estabilidade cardiovascular sustentado (definido como o tempo na hora da entrada do estudo para alcançar e manter esses índices cardiovasculares indefinidamente, sem mais intervenção), os volumes de resgate colóide e parenteral total líquido exigido, o padrão de variação no hematócrito e o número de dias no hospital. Um único observador não envolvido no manejo clínico calculado todos os tempos de recuperação e fluido volumes. Além disso, as seguintes quatro possíveis efeitos adversosdos fluidos diferentes foram investigadas: sangramento clínico; evidência laboratorial de coagulopatia; a gravidade da vascular fuga avaliada clinicamente, pela ultra-sonografia, e pelo requisito para a terapia com diuréticos, ea incidência de tipo alérgico reações.
25 mm Hg comuma pressão sistólica 80 milímetros Hg para um mínimo de duas horas), o tempo necessário para alcançar a estabilidade cardiovascular sustentado (definido como o tempo na hora da entrada do estudo para alcançar e manter esses índices cardiovasculares indefinidamente, sem mais intervenção), os volumes de resgate colóide e parenteral total líquido exigido, o padrão de variação no hematócrito e o número de dias no hospital. Um único observador não envolvido no manejo clínico calculado todos os tempos de recuperação e fluido volumes. Além disso, as seguintes quatro possíveis efeitos adversosdos fluidos diferentes foram investigadas: sangramento clínico; evidência laboratorial de coagulopatia; a gravidade da vascular fuga avaliada clinicamente, pela ultra-sonografia, e pelo requisito para a terapia com diuréticos, ea incidência de tipo alérgico reações.Análise Estatística
A dimensão da amostra de 360 pacientes (120 em cada grupo de fluidos), foi calculada para o estudo principal para dar 80 por cento de poder para detectar uma redução de 50 por cento na exigência de colóide de resgate a um nível de significância de 5 por cento, tomando como base os resultados de um estudo anterior, em que cerca de 30 por cento das crianças com síndrome de choque da dengue necessário colóide resgate.13 Paralela recrutamento para o estudo comparativo de utilização dos dois colóides em crianças com choque grave foi antecipado em uma proporção de aproximadamente três pacientes com choque moderadamente grave a um paciente com choque grave. Um estatístico que não estava envolvido no projeto ou na execução do estudo realizado todas as análises com o uso do Stata (versão 8,0) ou software estatístico StatsDirect. A provisórias preplannedanálise foi realizada aproximadamente a meio do estudo, e os resultados foram analisados pelos dados e monitoramento de segurança comissão. Após uma série de reações adversas, uma segunda análise,voltadas à segurança, foi realizada após 440 crianças haviam sido recrutados, o comitê recomendou que o processo continue. Todas as análises foram realizadas em uma intenção de tratar de base. As características dos pacientes e os efeitos do tratamento das diversas fluidos foram comparados com o uso do qui-quadrado ou de Fisher O teste exato para as variáveis categóricas eo teste de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis para variáveis contínuas. Cardiovascular tempos de recuperação foram comparados com o uso do teste log-rank, ea probabilidade estimada de recuperação é apresentado como Kaplan-Meier curvas. Dextran foi comparado com o amido em todas as categorias da pressão de pulso, as comparações foram realizadas com o uso do teste de Mantel-Haenszel para desfechos categóricos,com regressão logística condicional usado para testar associação fluido com resultados contínuos. Comparações de taxas de eventos entre os fluido vários grupos de tratamento são apresentados como risco relativo, enfocando as comparações entre os cristalóides e uma das os grupos de colóide, ou entre o dextran e os grupos de amido. Utilizamos o método de Koopman para a relação entre binômios para determinar Intervalos de confiança de 95 por cento.
Resultados
O perfil do ensaio é apresentado na Figura 1. Um total de 512 crianças foram recrutadas para o estudo entre agosto de 1999 e março de 2004, e todos receberam seu fluido designado pelo estudo . Dos 512 pacientes, 476 (93 por cento) tinham confirmado de dengue, foram corretamente registrados e distribuídos aleatoriamente para receber um líquido, e recebeu o líquido atribuído de 10 por cento dodestina-se volume de 25 ml por kg de mais de duas horas iniciais de reanimação. Atribuição de tratamento foi unblinded em seis pacientes (dextran cinco receptor, e um receptor de amido), após uma grave reação do tipo alérgico ao fluido de trabalho, a fim de permitir decisões a serem tomadas sobre qual colóide usar para posterior terapia de resgate. Todas as características basais foram similares entre os grupos de fluido para tratamento para as 383 crianças com moderada severo choque (grupo 1) e para as 129 crianças com graves choque (grupo 2) (Tabela 1). Uma criança (um receptor de amido)morreu de choque profundo e hemorragia gastrointestinal. Os restantes pacientes do estudo se recuperaram plenamente. Resultado dados aqui apresentados são para todas as 512 crianças, exceto onde indicado.
Diferenças nos efeitos de Tratamento de Fluidos
Não houve diferença significativa entre os fluidos em termos da proporção total de crianças que necessitam de resgate colóide em ambos os grupos de gravidade (Tabela 2). O risco relativo de uma exigência colóide de resgate foi de 1,08 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,78-1,47, P = 0,65) entre as crianças com choque moderado que recebeu Ringer com lactato, em comparação com um dos colóides soluções, 1,13 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,74-1,74; P = 0,59) entre as crianças que receberam dextrana em comparação com amido no grupo choque severo, e 0,88 (intervalo de confiança de 95, 0,66-1,17, P = 0,38) entre as crianças que receberam como dextrano comparado com o amido na análise combinada. As crianças do grupo 1 que recebeu Ringer com lactato para a ressuscitação primária teve mais tempo para alcançar a estabilidade cardiovascular inicial do que os pacientes receber um dos colóides (Figura 2A), Mas o grau de compromisso, durante este período foi, em geral não é suficiente para justificar a intervenção com colóide de resgate, eo tempo para estabilidade cardiovascular final não foi diferente entre o fluido de tratamento grupos (Figura 2B).
Nenhuma criança do grupo 1 que havia recebido do amido para a ressuscitação primária resgate exigido colóide para recuperar deste episódio. Em toda parte, significativamente menor número de beneficiários do amido de dextran necessário resgate colóide nesta fase inicial, em ambos os grupos de gravidade; o risco relativo de uma exigência de resgate para o colóide episódio inicial de choque foi 0,34 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,07-1,71, P = 0,03) entre os receptores de amido, em comparação com destinatários dextrano na análise combinada. Houve uma correspondente vantagem inicial em menor tempo de recuperação cardiovascular em dos beneficiários do amido, em comparação com os beneficiários dos dextran no grupo 2 (mediana de uma hora contra duas horas, P = 0,03 poro teste log-rank). No entanto, os números envolvidos eram pequenos eo efeito não foi sustentado. Assim, não houve diferença em ambos os grupos de severidade na exigência, para posterior colóide para o episódio inicial de choque, dos volumes de colóides de emergência ou fluido parenteral total administrado, no final de recuperação vezes, ou do número de dias no hospital. Diferenças marcantes foram observadas entre os fluidos em seus efeitos sobre o hematócrito capilar. Duas horas após o início do estudo, a redução média do hematócrito da linha de base foi de 9 por cento(Intervalo de 90 por cento, de 1 a 19 por cento) para as crianças do grupo 1 que recebeu Ringer com lactato, em comparação com 25 por cento (90 intervalo por cento, 10 a 35 por cento) para aqueles que receberam dextran e 22 por cento (intervalo de 90 por cento, de 7 a 31 por cento) para os que receberam de amido (P <0,001) (Tabela 2). No entanto, a subseqüente hora aumento do hematócrito entre dois e seis foi significativamente maior para os dois colóides do que para o cristalóide. A mediana aumento do hematócrito durante este período foi de 5 por cento (Intervalo de 90 por cento, -8 a 20 por cento) para dextrana e 5 por cento (intervalo de 90 por cento, -10 a 21 por cento) para o amido em comparação com 0 por cento (intervalo de 90 por cento, -12 a 12 por cento) de Ringer com lactato no grupo 1 (P <0,001) e 8 por cento (intervalo de 90 por cento, -6 para 22 por cento) e 5 por cento (Intervalo de 90 por cento, -9 a 21 por cento) para dextrana e amido, respectivamente, no grupo 2 (sem diferença estatística). As possíveis complicações de Tratamento de Fluidos: Não foram encontradas diferenças significativas nos efeitos adversos dos vários tratamentos de líquidos, exceto na incidência de reacções de tipo alérgico (Tabela 3). Quinze dos 193 pacientes (8 dextrano por cento) a receber tiveram reações graves (transientes de alta febre e calafrios cardiorrespiratória sem compromisso) que ocorreu dentro de seis horas do início do estudo do fluido. Culturas bacterianas e testes de contaminação de endotoxina foram negativos, mas as investigações em curso sugerem que a contaminação de determinados lotes com uma pyrogen nonendotoxin (Dr. S. Poole, Nacional Institute for Biological Standards and Control, Londres: pessoal comunicação). Uma erupção urticariforme sem febre desenvolvido em um paciente do grupo amido, no final da infusão. Todos os pacientes responderam ao tratamento sintomático sozinho. Não houve diferenças entre os grupos de tratamento de fluido no o desenvolvimento de novas manifestações de sangramento, o fluido clínica sobrecarga, medidas objetivas da gravidade global do vascularfugas, ou o uso de furosemida (Tabela 3). A coagulação serial-seleção testes revelaram uma coagulopatia leve na entrada do estudo em todos os grupos dos pacientes, como esperado, que se agravou ligeiramente em dia estudo 2, mas voltou a melhorar de dia estudo 4 (Tabela 4). A única alteração significativa houve diferença entre os valores absolutos de tromboplastina parcial tempo nas crianças do grupo 2 que recebeu dextrana, amido ou fécula no dia 2. No entanto, todas as variáveis de coagulação foram ligeiramente pior, antes da entrada no estudo as crianças do grupo 2 que recebeu amido, e no dia 2 resultados realmente representou uma melhoria do dia 1. Todas as outras comparações não mostraram diferenças entre fluido-grupos de tratamento, incluindo comparações do percentual mudanças em cada variável, em dias diferentes (dados não mostrados).
Nenhuma criança do grupo 1 que havia recebido do amido para a ressuscitação primária resgate exigido colóide para recuperar deste episódio. Em toda parte, significativamente menor número de beneficiários do amido de dextran necessário resgate colóide nesta fase inicial, em ambos os grupos de gravidade; o risco relativo de uma exigência de resgate para o colóide episódio inicial de choque foi 0,34 (intervalo de confiança de 95 por cento, 0,07-1,71, P = 0,03) entre os receptores de amido, em comparação com destinatários dextrano na análise combinada. Houve uma correspondente vantagem inicial em menor tempo de recuperação cardiovascular em dos beneficiários do amido, em comparação com os beneficiários dos dextran no grupo 2 (mediana de uma hora contra duas horas, P = 0,03 poro teste log-rank). No entanto, os números envolvidos eram pequenos eo efeito não foi sustentado. Assim, não houve diferença em ambos os grupos de severidade na exigência, para posterior colóide para o episódio inicial de choque, dos volumes de colóides de emergência ou fluido parenteral total administrado, no final de recuperação vezes, ou do número de dias no hospital. Diferenças marcantes foram observadas entre os fluidos em seus efeitos sobre o hematócrito capilar. Duas horas após o início do estudo, a redução média do hematócrito da linha de base foi de 9 por cento(Intervalo de 90 por cento, de 1 a 19 por cento) para as crianças do grupo 1 que recebeu Ringer com lactato, em comparação com 25 por cento (90 intervalo por cento, 10 a 35 por cento) para aqueles que receberam dextran e 22 por cento (intervalo de 90 por cento, de 7 a 31 por cento) para os que receberam de amido (P <0,001) (Tabela 2). No entanto, a subseqüente hora aumento do hematócrito entre dois e seis foi significativamente maior para os dois colóides do que para o cristalóide. A mediana aumento do hematócrito durante este período foi de 5 por cento (Intervalo de 90 por cento, -8 a 20 por cento) para dextrana e 5 por cento (intervalo de 90 por cento, -10 a 21 por cento) para o amido em comparação com 0 por cento (intervalo de 90 por cento, -12 a 12 por cento) de Ringer com lactato no grupo 1 (P <0,001) e 8 por cento (intervalo de 90 por cento, -6 para 22 por cento) e 5 por cento (Intervalo de 90 por cento, -9 a 21 por cento) para dextrana e amido, respectivamente, no grupo 2 (sem diferença estatística). As possíveis complicações de Tratamento de Fluidos: Não foram encontradas diferenças significativas nos efeitos adversos dos vários tratamentos de líquidos, exceto na incidência de reacções de tipo alérgico (Tabela 3). Quinze dos 193 pacientes (8 dextrano por cento) a receber tiveram reações graves (transientes de alta febre e calafrios cardiorrespiratória sem compromisso) que ocorreu dentro de seis horas do início do estudo do fluido. Culturas bacterianas e testes de contaminação de endotoxina foram negativos, mas as investigações em curso sugerem que a contaminação de determinados lotes com uma pyrogen nonendotoxin (Dr. S. Poole, Nacional Institute for Biological Standards and Control, Londres: pessoal comunicação). Uma erupção urticariforme sem febre desenvolvido em um paciente do grupo amido, no final da infusão. Todos os pacientes responderam ao tratamento sintomático sozinho. Não houve diferenças entre os grupos de tratamento de fluido no o desenvolvimento de novas manifestações de sangramento, o fluido clínica sobrecarga, medidas objetivas da gravidade global do vascularfugas, ou o uso de furosemida (Tabela 3). A coagulação serial-seleção testes revelaram uma coagulopatia leve na entrada do estudo em todos os grupos dos pacientes, como esperado, que se agravou ligeiramente em dia estudo 2, mas voltou a melhorar de dia estudo 4 (Tabela 4). A única alteração significativa houve diferença entre os valores absolutos de tromboplastina parcial tempo nas crianças do grupo 2 que recebeu dextrana, amido ou fécula no dia 2. No entanto, todas as variáveis de coagulação foram ligeiramente pior, antes da entrada no estudo as crianças do grupo 2 que recebeu amido, e no dia 2 resultados realmente representou uma melhoria do dia 1. Todas as outras comparações não mostraram diferenças entre fluido-grupos de tratamento, incluindo comparações do percentual mudanças em cada variável, em dias diferentes (dados não mostrados).
Embora a reposição é aceito como a base do tratamento para crianças com síndrome de choque da dengue, os dois estudos anteriores que investigou a eficácia de diferentes fluidos nesta situação não foram devidamente alimentado com relação a um clinicamente relevantes resultado definitivo para permitir comparações entre a gestão com soluções cristalóides e colóides. Este estudo, com a exigência colóide de emergência como o indicador de resultados, estabelece que a escolha mais segura e mais barata, de Ringer com lactato, é tão eficaz como um dos colóides para a ressuscitação inicial de crianças com choque moderadamente grave. A recente publicação do Achados Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Estudo,15 indicando que a albumina e soro fisiológico foram igualmente eficazes para fluidoterapia em uma população grande e heterogêneo de pacientes em unidades de cuidados intensivos, tem avançado consideravelmente o debate geral sobre cristalóides versus colóides. O nosso julgamento, enfocando uma entidade única doença para a qual fluidoterapia é o essencial e, geralmente, única intervenção necessária, indica que mesmo em pacientes com vazamento vascular, cristalóide isotônica As soluções são tão eficazes como soluções colóides para a maioria dos pacientes. Mais pacientes com choque grave na apresentação exigido resgate colóide do que os pacientes com choque moderadamente grave, mas apenas pequenas diferenças de eficácia foi detectada entre os colóides em ambos os grupos de gravidade. Embora os benefícios menores foram visto junto dos beneficiários do amido durante a ressuscitação inicial, o tamanho relativamente grande molecular do amido, em comparação com dextrana não resultar na persistência intravascular prolongada e um volume mais constante expansão efeito. Nós não encontramos nenhuma evidência de efeitos adversos ou colóide no coagulopatia intrínseco ou manifestações clínicas de sangramento ou a gravidade do fluidosobrecarga. As medidas de hematócrito serial refletem uma combinação de os efeitos do tratamento e vazamento de fluido vascular em curso. O hematócrito dados indicam que os dois colóides exercem uma dramática efeito imediato, que é seguido por um aumento de rebote no vazamento vasculares de algumas horas mais tarde. As teorias atuais de ultrafiltração microvascular apoiam o Starling princípio básico de um equilíbrio harmonioso entre opostos pressões oncótica e hidrostática, mas postulam que o glicocálix, em vez de as células endoteliais si, é o principal regulador do fluxo de fluido.16,17 Há boas evidências de que as proteínas do plasma, particularmente albumina, absorver os resíduos positiva no glicocálix ultrafiltração camada e restringir.18,19,20 Albumina é provavelmentelavada dessa camada durante infecções por dengue, mas pode ser substituído temporariamente por colóides sintéticos, que são conhecidos a permear o glicocálix em diferentes taxas, dependendo dotamanho molecular.21 Desta forma, colóides brevemente poderá alterar o permeabilidade seletiva da barreira endotelial, a redução fluxo de ida e permitindo a baixa pressão hidrostática os vasos capilares a subir até as moléculas se colóide são lavados e as forças de Starling líquido novamente favor fuga mas a partir de uma maior base de pressão hidrostática. Em contraste, soluções cristalóides equilibrar rapidamente em todo o intravascular e espaços intersticiais do líquido e parecem não ter qualquer efeito sobre a função da barreira endotelial. Os efeitos dos colóides são transitórios, no entanto, e apesar da recuperação no início do hematócrito observados em crianças que receberam colóides, encontramos nenhuma diferença entre os diferentes fluidos na severidade global de sobrecarga de fluidos, quando foi avaliada 48 a 72 horas depois a infusão de estudo. Durante o estudo, um excesso de respostas febril ocorreu em dos beneficiários do dextran. Dextranos são produzidos por um processo envolvendo a degradação bacteriana, e apesar de purificação, residual piro gênios podem ser suficientes para induzir respostas febris. No presente estudo, as respostas febris foram associadas com lotes particulares de fluidos. A freqüência global e a importância deste efeito adverso na gestão de dengue continuam a ser determinado. Além de sua relevância para a dengue, principais pontos fortes deste julgamento, grande acaso no debate geral sobre cristalóides versus colóides são uniformes a natureza da doença subjacente processo e o fato de fluidoterapia é a única mais eficaz. importante de intervenção terapêutica. Análise de subgrupo o julgamento SEGURO sugeriu um efeito do tratamento favorecendo a albumina em pacientes com sepse grave misto de causas subjacentes, 15 muitos dos quais são susceptíveis de ter tido um vazamento vascular associada síndrome. Em nosso estudo, entretanto, não houve claro benefício ao uso de um colóide em crianças com choque moderadamente grave devido à síndrome de vazamento vascular. Embora mecanismo fisiopatológico subjacente ao vazamento vascular associada a graves sepse pode ser bem diferente daquele associado à dengue vírus, estes grupos de crianças mostraram considerável cardiovascular mais compromisso, e ainda fez bem com Ringer com lactato sozinho. Ao contrário do julgamento seguro, o presente julgamento não examinaram a mortalidade como resultado, nosso resultado primário foi uma intervenção baseada sobre a avaliação subjetiva do médico tratar de necessidade. Contudo, nosso estudo foi realizado em uma única ala composta por o mesmo núcleo grupo de médicos em todo e tratamento do estudo foi escondido e cegos, para que as diferenças no limiar de intervenção É provável que tenham sido distribuídos uniformemente entre os grupos das crianças que receberam os diversos fluidos. Embora não haja provada qualquer relação com a mortalidade, resgate colóide é uma integrante parte das orientações de gestão da OMS para a reanimação da dengue síndrome do choque, e um requisito importante para resgatar colóide é considerado pelos médicos em áreas endêmicas de ser um prognóstico pobre marcador. É provável que o excelente resultado global (uma morte entre 641 crianças com síndrome de choque da dengue tratadas durante o período do julgamento) reflete os cuidados globais de medicina e enfermagem meticulosos tanto quanto a tratamentos específicos utilizados. Observações por hora, acesso imediato a ala-se medidas de hematócrito e uma política de intervenção conservadora garantir que os pacientes recebem volumes de fluidos intravenosos que são cuidadosamente tituladas de necessidades, proporcionando assim suficiente para manter o fluido vital funções durante o período de fuga sistêmica sem enchimento do espaço intravascular. Comprometimento respiratório secundário a sobrecarga de líquidos é um dos principais contribuintes para a mortalidade nas configurações com poucos recursos, o pessoal de alguns, e equipamentos limitados. Em geral, na região do Sudeste Asiático, as taxas de mortalidade de 1 5 por cento, para persistir, e os esforços para melhorar a gestão devecontinuar. Por motivos éticos, não abordar a questão da utilização de cristalóides em pacientes com profundo ou recorrente choque, duas situações em que as soluções coloidais são pensadas para ser benéfico, apesar da falta de provas bem. São necessários mais estudos que incidem sobre esses grupos de alto risco. Os resultados uniformemente bons em crianças com choque de moderada gravidade que recebeu o cristalóide no presente estudo pode ajudar prestação de garantias para estudos futuros. Além disso, o trabalho para definir melhor os mecanismos fisiopatológicos subjacentes o processo de vazamento vascular será útil para informar estudos futuros. Em conclusão, a maioria das crianças com síndrome de choque da dengue responder bem ao tratamento criterioso com soluções cristalóides isotônicas. A intervenção precoce com soluções colóides não é indicada. O regime de fluido de Ringer com lactato a 25 ml / kg durante um período de duas horas é agora suportado pelo forte potencialprovas e deve ser recomendada para crianças com moderada choque grave. Para aqueles com choque grave, a situação é menos clara, e os clínicos devem continuar a contar com pessoal experiência, a familiaridade com determinados produtos, a disponibilidade local, e custo. Menor vantagens na recuperação inicial foram apresentados com reações de amido, e significativamente mais adversas foram associadas com dextran, portanto, se o uso de um colóide é considerada necessária, amido pode ser a opção preferida.
Apoiado pelo Wellcome Trust. Dr. Wills é um Wellcome Trust Desenvolvimento de Carreira Fellow, Dr. Farrar é um Wellcome Trust Senior Fellow e Professor Branco é um companheiro Principal Wellcome Trust.
Estamos em dívida com os diretores do Hospital for Tropical Doenças por seu incentivo, para o médico e de enfermagem pessoal da unidade de terapia intensiva pediátrica para a sua conta de os pacientes, para o pessoal da Universidade de Oxford Clinical Unidade de Investigação para laboratório e apoio administrativo, a B. Braun Medical Industries no Vietnã para doar todos os parenteral fluidos e fornecer os recipientes para Stephen ofuscante, o Dr. Poole (cientista principal, o National Institute for Biological Standards and Control, Londres) para investigar a possível contaminação dextran lotes de fluidos, e para os dados e monitoramento de segurança comissão (Dra. Rose McGready no Shoklo Malaria Research Unidade de Mae Sot, Tailândia e Dr. Delia Bethell no Mahidol Oxford University-Pesquisa-Programa de Medicina Tropical, Banguecoque, Tailândia, além de Professor Branco e Dr. Stepniewska). Fonte de Informação: A partir da Oxford University Clinical Research Unit, Hospital de Doenças Tropicais de Ho Chi Minh City, Vietname e no Centro de Vacinologia Clínica e Medicina Tropical, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido (LBA, KS, NJW, JJF) e do Hospital de Doenças Tropicais de Ho Chi Minh City, Vietname (NMD, HTL, DTHT, TTNT, LTTM, TVD, NTH, NVC).
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