AMILOIDOSE

• Definição: Deposição nos tecidos de uma proteína com características tintoriais, ultraestruturais e químicas próprias, que pode causar interferência com o metabolismo de órgãos vitais (p. ex. rim, coração) e levar à morte.

• Constituição física do amilóide. Em todas as situações estudadas, o amilóide consiste de uma proteína extremamente estável, em que a cadeia de aminoácidos está disposta em forma de pregueamento beta. É uma estrutura em zigue-zague, em que os amino-ácidos de um segmento estão presos por atrações eletrostáticas com os do segmento vizinho, dando grande resistência física à molécula. Um exemplo de proteína com estrutura semelhante é a fibroína, principal constituinte da seda.

   
• Constituição química: todos tipos de amilóide são polímeros de subunidades (monômeros) proteicas pequenas (algumas dezenas de amino-ácidos) que se repetem indefinidamente. O tipo de monômero é diferente para cada tipo de amilóide e permite classificá-los.

Classificação simples das amiloidoses:
MORFOLOGIA

Aspecto macroscópico de órgãos com amiloidose: aumentados de volume, cor pálida, aspecto seco e firme (devido à deposição difusa da proteína). Ver peça Rim-60.

 Aspecto microscópico: em HE: amilóide é substância hialina como as outras: homogênea e eosinófila.  Porém cora-se com vermelho do Congo (cor tijolo), e após esta coloração, brilha com cor verde esmeralda quando examinado em luz polarizada. Estas propriedades são diagnósticas.

HE	VERMELHO CONGO	VERMELHO CONGO +  LUZ POLARIZADA

Microscopia eletrônica: aspecto filamentoso.

TIPOS  DE  AMILÓIDEAmilóide  AL: os monômeros são fragmentos de cadeias leves de imunoglobulinas. Ocorre em 5-15% dos pacientes com mieloma múltiplo (ver quadro).  Também ocorre em pacientes sem mieloma. Neste caso, é considerada uma forma de amiloidose primária. (Considera-se que mesmo estes pacientes teriam um aumento no número de plasmócitos na medula óssea, portanto uma discrasia plasmocitária)
 

MIELOMA  MÚLTIPLO  E   PROTEÍNAS DE BENCE-JONES            O  mieloma múltiplo é um  tumor maligno de plasmócitos, que ocorre em adultos e pessoas idosas. Geralmente forma múltiplos focos nos ossos chatos. Estas lesões são líticas, i. e. destroem osso. Veja a peça SO-6  e a lâmina A. 53 para saber mais sobre este tumor. Os plasmócitos neoplásicos secretam em abundância uma única forma de anticorpo, presente no plasma em altas concentrações e demonstrável por eletroforese de proteínas (gamopatia monoclonal). Muitas vezes secretam também fragmentos de cadeias leves, chamadas de proteínas de Bence-Jones. Estas, por serem de baixo peso molecular, são filtradas nos glomérulos e concentradas nos túbulos, que podem ficar obstruídos por cilindros hialinos, levando gradualmente a insuficiência renal crônica . A lesão resultante chama-senefropatia do mieloma.    Atrofia do rim e lesão óssea em saca bocado no mieloma múltiplo.  É nas lesões ósseas (que são múltiplas) que se encontram as células neoplásicas semelhantes a plasmócitos, vistas na fig da D. A atrofia renal não é pela presença do tumor propriamente e sim por obstrução dos túbulos pelas proteínas de Bence-Jones secretadas pelas células neoplásicas.              Qual a relação entre amiloidose AL e proteínas de Bence Jones?   Tanto o amilóide como as PBJ originam-se da secreção dos plasmócitos neoplásicos. Contudo, a PBJ é eliminada na urina tal como é secretada, sem polimerizar-se (aliás, se se polimerizasse, ficaria de alto peso molecular e não poderia ser filtrada nos glomérulos).  O amilóide AL é formado por polimerização de outros fragmentos de cadeia leve secretados pelos plasmócitos anômalos. Para que a polimerização ocorra é preciso que a proteína secretada tenha quimicamente esta propensão. Por isso, nem todos pacientes com mieloma  desenvolvem amiloidose (só 6 a 24%).     Por outro lado, cerca de metade dos pacientes com mieloma vêm a apresentar insuficiência renal crônica. Esta é fortemente correlacionada com a proteinúria de Bence-Jones e rara na sua ausência.

Amilóide AA:  Observado na vigência de doenças inflamatórias crônicas, como lepra lepromatosa, tuberculose, osteomielite, bronquiectasias, e artrite reumatóide, com duração de anos.
• Derivado da proteína plasmática SAA (serum amyloid associated protein), produzida no fígado para auxiliar a fagocitose por macrófagos.
• Proteína presente normalmente em concentrações baixas, mas aumenta até 100 x em doenças inflamatórias crônicas.
• Um fragmento não digerível da SAA é o monômero do amiloide AA.

Amiloidose da polpa branca do baço na hanseníase.  Lâm. A. 36/38Amilóide ATTR  (derivado da transtiretina ou pré-albumina). Em certas formas hereditárias, como a polineuropatia amiloidótica familial portuguesa.
• Transtiretina: proteína plasmática que transporta tiroxina e retinol (Vit A).
• Herança autossômica dominante.
• Mutação: um único aminoácido (metionina por valina na posição 30).
• Deposição de amilóide em nervos periféricos e autonômicos, rins, coração, e muitos outros tecidos.
• Neuropatia periférica causa hipo- ou anestesia distal nos membros superiores e inferiores (em bota e luva). Pode levar a escaras e perda de segmentos.
• Neuropatia autonômica causa diarréia crônica de longa duração, hipotensão postural e impotência sexual.
• Início dos sintomas em torno da 4a década: geralmente pacientes já tiveram filhos.
Ver a este respeito  Lam. A. 12 e. Banco de Imagens.
 

A causa de morte mais comum nas amiloidoses dos três tipos acima é a insuficiência renal crônica.  Amiloidose glomerular, lam. A. 200.

Amilóide b encontrado no cérebro na doença de Alzheimer.

DOENÇA  DE  ALZHEIMERA doença de Alzheimer é uma forma de demência de causa desconhecida, cuja incidência aumenta sensivelmente após os 65 anos, atingindo quase a metade dos indivíduos acima de 85 anos. Clinicamente, há perda insidiosa das funções mentais superiores, alterações progressivas no humor e comportamento, perda de memória, desorientação e dificuldade para falar. A evolução dura de 5 a 10 anos, levando a uma profunda demência. Há deposição no tecido nervoso central de material amilóide formando as chamadas placas senis; dentro de neurônios, constituindo as alterações neurofibrilares, e em vasos cerebrais. O amilóide é constituido da chamada proteína b ou A4, que é um fragmento de uma proteína precursora muito maior, APP, que atravessa a membrana celular, e é codificada no cromossomo 21. A função desta proteína é muito discutida, mas poderia ser um receptor de superfície celular.  É de grande interesse que pacientes portadores de síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, apresentam alterações neuropatológicas idênticas às da doença de Alzheimer se ultrapassam os 45 anos de idade, o que sugere maior produção da proteína precursora por dosagem excessiva do gem. Cerca de 5 a 10% dos casos de Alzheimer são familiais, o restante esporádicos. Atrofia cerebral e hidrocefalia 'ex vacuo' na doença de Alzheimer.  Uma placa senil corada por vermelho Congo em luz comum e polarizada