Amilóide A (AA) amiloidose é a forma mais comum de amiloidose sistêmica em todo o mundo.

Amiloidose, AA (inflamatória)

Autor: Richa Dhawan, MD, Faculdade, Centro de Excelência para Arthritis and Rheumatology, Louisiana State University Health Science Center em Shreveport
Co-autor (es): Mubashir Mohammed Ahmed, MD, Professor Associado do Departamento de Medicina, Divisão de Reumatologia da Universidade de Toledo, da Faculdade de Medicina; Eisha Mubashir, MD, Fellow em Reumatologia, Departamento de Medicina, membro do Centro de Excelência para artrite e Reumatologia, Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport, Joel Buxbaum, MD, Professor, Department of Molecular and Experimental Medicine, The Scripps Research Institute 

Amilóide A (AA) amiloidose é a forma mais comum de amiloidose sistêmica em todo o mundo. É caracterizada pelo depósito extracelular de tecidos de fibras que são compostos de fragmentos de soro amilóide A (SAA proteína), uma das principais proteínas de fase aguda reagente, produzido principalmente por hepatócitos. A amiloidose AA ocorre no curso de uma doença inflamatória crônica de qualquer etiologia infecciosa ou não infecciosa, febre periódica hereditária, e com neoplasias, tais como doença de Hodgkin ecarcinoma de células renais.

Nos países em desenvolvimento, o instigador mais comum de amiloidose AA é uma infecção crônica, nas sociedades industrializadas, as doenças reumáticas, como artrite reumatóide(AR), são os estímulos usuais. Os Estados Unidos são uma grande exceção a esta em que a imunoglobulina do tipo cadeia relacionados amilóide luz (AL) de amiloidose é mais freqüente do AA como a causa da deposição de amilóide sistêmica.

Na amiloidose AA, o rim, fígado e baço são os principais locais de envolvimento. As fibrilas de tecido consiste de um produto 7500-Dalton de clivagem da proteína SAA, uma proteína de fase aguda produzidos em vários tecidos.A principal fonte de proteína de circulação é o hepatócito. Sob a influência da transcrição de citocinas inflamatórias (IL) -6, hepática do ácido ribonucléico mensageiro (mRNA) para a SAA pode aumentar 1000 vezes quando expostas a um estímulo inflamatório.

Intacta circulando SAA (peso molecular 12.500 Dalton) é complexado com lipoproteínas de alta densidade (HDL).Durante o curso da inflamação, a apolipoproteína SAA (apoSAA) aparentemente desloca apolipoproteína A1 (apoA1) das partículas de HDL e facilita a absorção de HDL-colesterol por macrófagos.

Várias linhas de evidência indicam que a conversão da AEA em fibras de amilóide ocorre através de sua interação específica com sulfato de heparan, um componente ubiquamente expressa glicosaminoglicanos da matriz extracelular.

A proteína também foi mostrado para ser quimiotático para neutrófilos, e estimula a degranulação, fagocitose e liberação de citocinas nestas células.

Até recentemente, a taxa de hemossedimentação (VHS) ea proteína C-reativa (PCR nível) foram usados para monitorar a inflamação clinicamente. Os dados atuais sugerem que, em algumas circunstâncias, as mudanças na SAA pode ser a melhor medida. Aumenta em ambos os PCR e SAA foram associadas com doença arterial ativaaterosclerótica coronariana e citou como prova para a natureza que o processo inflamatório da doença. AEA também tem sido usada para monitorar a disseminação de malignidade.

Para obter informações sobre outros tipos de amiloidose, consulte a Paramiloidose artigo, Visão geral do volume eMedicine de Reumatologia.

Fisiopatologia

Aguda ou crônica, recorrente e elevação substancial da SAA são necessárias mas não suficientes para o desenvolvimento da amiloidose. Muitas pessoas com longa história de doença inflamatória, enquanto severamente comprometida por sua condição primária, claramente não desenvolvem a deposição de tecido amilóide. O que determina o risco de qualquer paciente para o desenvolvimento desta complicação da inflamação não é conhecida.Therapy, fatores genéticos e fatores ambientais têm sido propostas como possíveis contribuintes para a resposta da doença primária.

Três isoformas de proteínas no SAA existem (ou seja, SAA 1, 2 e 4). Cada isoforma é codificada pelo gene seus próprios em um cluster em banda 11p15.1, que também inclui um pseudogene (SAA3P). SAA1 tem 5 alelos que variam entre si por substituições de aminoácidos em 1, 2 ou 3 posições. Os alelos SAA2 diferem SAA1 em 7 posições e uns com os outros em um único resíduo. SAA4 tem um único alelo, ea proteína varia consideravelmente de isoformas 1 e 2. A distribuição dos alelos SAA1 varia em diferentes populações. SAA2freqüências alélicas parecem semelhantes entre as populações, embora os dados são menos consistentes.

AEA 1 é o precursor da fibrila na maioria dos casos de amiloidose AA, embora SAA 2 foi encontrado também em alguns casos. Freqüentemente, a heterogeneidade existente no terminal de aminoácidos das fibrilas AA depositado, e das formas truncadas da proteína também foram descritos, sugerindo que a proteína fibrila é gerado por proteólise do precursor SAA, com a digestão que ocorre no local de deposição. O grau de digestão podem variar em locais diferentes do tecido.

Os fatores responsáveis para a determinação do local de deposição em qualquer forma de amiloidose não foram identificados. Fibrilas AA foram gerados em culturas de tecidos, incubando AEA com macrófagos. Depósitos são freqüentemente encontradas em tecidos com grande número de células fagocíticas, principalmente o fígado eo baço, mas outros órgãos afetados, como os rins, não têm a mesma composição celular. Alguns dados, derivado da análise de amostras de biópsia renal, sugeriram que a modificação glycoxidative de proteínas, proteína, provavelmente, o AA em si, também podem desempenhar um papel na deposição de AA nos rins.

Freqüência

Estados Unidos

A predominância absoluta de amiloidose AA é difícil determinar porque depende tanto a ocorrência de doenças inflamatórias e predisposição a proporção de indivíduos com essas condições que desenvolvem a deposição de tecido amilóide. As doenças nas quais a amiloidose AA tem sido relatados estão descritos a seguir, como são as freqüências (quando estes dados estão disponíveis). A amiloidose AA é muito menos comum nos Estados Unidos do que em outros países, mesmo no cenário de uma mesma doença inflamatória. A variação na ocorrência de amilóide em uma determinada doença em diferentes localidades geográficas podem refletir fundo genético, as diferenças no tratamento da doença primária, ou fatores que não estão actualmente entendida.

Internacional

Como nos Estados Unidos, a freqüência de amiloidose AA é determinado pela prevalência das doenças associadas, bem como a incidência de amilóide nessas condições. Por exemplo, em alguns países do Oriente Médio, a prevalência de febre familiar do Mediterrâneo (FMF) é maior do que em qualquer outro lugar do mundo. A freqüência de amiloidose renal em algumas populações com a FMF não tratada é quase 100%. Nesses países, a amiloidose representa uma proporção significativa de todas as doenças renais.

Em contraste, estudos de autópsia da Holanda sugeriram uma prevalência mínima de amiloidose de aproximadamente 1 por 75.000 população. Porque 30-40% dos casos de amiloidose na Europa Ocidental é do tipo AL, a prevalência estimada de amiloidose AA é de 1 por 100.000 habitantes. Tanto a duração e gravidade da doença inflamatória se correlacionam com a freqüência de amiloidose como uma complicação.

A ocorrência de múltiplos alelos que codifica o precursor da fibrila predominante levantou a questão de saber se cada alelo teve a mesma propensão a forma amilóide. Se um alelo amyloidogenic foram mais comuns em uma determinada população, então a freqüência de amiloidose na doença inflamatória que seria esperado a ser maior.

Três estudos têm indicado que uma forma particular herdado de SAA1 está associada com um aumento da frequência de amiloidose, no decurso de uma única doença inflamatória. Em Japanese people, no qual a AEA 1,5 alelo é muito mais comum do que em brancos (37,4% vs 5,3%), o alelo é enriquecido 1,5 entre os pacientes com AR e amiloidose. Indivíduos com AR e um único gene têm 1,5 vezes o risco para o desenvolvimento de amilóide como aqueles sem 1,5 alelos. Pessoas que são homozigotos para o alelo 1,5 têm um risco relativo de 4,48 em comparação com aqueles com AR que não têm qualquer 1,5 alelos. O mecanismo da associação pode residir no fato de que a AEA 1,5 alelo é associada com níveis mais elevados de AEA em pacientes japoneses. A duração da doença inflamatória prévia para o desenvolvimento de amiloidose parece ser inversamente proporcional à dose do alelo.

No Reino Unido, heterozigose ou homozigose para o alelo 1,1 SAA está associada a um maior risco de amiloidose em brancos com artrite crônica juvenil, no entanto, em pacientes adultos com RA, o aumento não foi estatisticamente significativa.

Mortalidade / Morbidade

Em alguns casos, geralmente de origem infecciosa, as conseqüências clínicas de amilóide pode dissipar com redução ou desaparecimento dos depósitos de tecido, se a doença inflamatória podem ser suprimidas total ou eliminados. Se o tratamento da doença primária é vencida, a morte de falência de órgãos secundária à deposição de amilóide é a regra. Nos pacientes tratados em centros nos Estados Unidos, o Reino Unido e Europa a partir de 1956-1992, insuficiência renal ou sepse foi o modo de exitus em uma metade a três quartos dos casos de amiloidose AA, com uma sobrevida média de 24-36 meses . Series que são mais atuais mostram uma sobrevivência mais longa, que se baseia em grande parte do aumento da disponibilidade de terapia renal substitutiva.

Race

Muito poucos dados controlados adequadamente a questão da prevalência racial de amiloidose AA, com excepção das observações que sugerem que um aumento da frequência de amiloidose AA ocorre no curso da AR, que está relacionada à variação na distribuição de alelos SAA1 amyloidogenic particularmente entre grupos étnicos diferentes . Dentro de um único centro médico na Califórnia, autópsias de pacientes da situação econômica semelhante, com diferentes origens étnicas apresentado diferenças na freqüência de amiloidose AA.Nessa série, a amiloidose AA foi mais comum em pacientes latino-americanos de origem mexicana que em brancos ou Africano americanos.

Sexo

Nos Estados Unidos, a amiloidose AA é mais comum em mulheres, reflectindo o facto de a principal doença predisponente, RA, é predominantemente uma doença de mulheres jovens e homens de meia idade, daí, as mulheres tendem a ter a doença por um longo período que os homens.

• Apesar da predominância do sexo feminino estatística em termos de número total de casos a amiloidose AA, os machos parecem ter um início idade média de início.
• FMF é mais comum em homens que em mulheres (sexo masculino para o feminino razão, 60:40), mas a freqüência de amiloidose renal em pessoas que são afetadas parece ser semelhante.

Idade

A idade de início de amiloidose está relacionada com a idade de aparecimento da doença inflamatória, a sua gravidade ea duração da doença dentro das limitações impostas pela alelos da AEA realizado pelo paciente.Assim, no curso da artrite reumatóide juvenil (ARJ), amiloidose ocorre nos adolescentes. Quando se é uma conseqüência de adultos com AR, que se desenvolve na meia idade tardia. No decurso da FMF inadequadamente tratada, a amiloidose renal também é relativamente precoce.

Clínica

História

A apresentação mais comum de amilóide A (AA) amiloidose renal é, assim, os sintomas refletem o aparecimento de proteinúria, o desenvolvimento progressivo de insuficiência renal ou síndrome nefrótica.

• Fraqueza, perda de peso e edema periférico são os sintomas mais comuns.
  
  
  
  
  • Nos pacientes com AR ativa, estes sintomas podem ser atribuídos incorretamente a progressão da doença inflamatória ou aos efeitos adversos das drogas.
  • Os depósitos de amilóide primeiro ocorrer no baço e no fígado. No entanto, mesmo uma carga significativa esplênico e hepático pode permanecer assintomática por longos períodos. Raramente, os indícios do envolvimento do intestino (associados à constipação, diarréia, hemorragia digestiva) domina a apresentação. Bócio também tem sido relatada como uma característica possível de amiloidose AA sintomático. Depósitos AA cardíacas podem ser revelados com ecocardiografia em aproximadamente 10% dos pacientes.
  • Mais uma vez, em pacientes com doença inflamatória comum, os sintomas gastrintestinais também pode ser secundária ao tratamento, particularmente com anti-inflamatórios não esteróides.
• Em contraste com a amiloidose AL e outros amiloidoses, insuficiência cardíaca congestiva, neuropatia periférica, ou síndrome do túnel do carpo, ocasionalmente, ocorre durante o curso de amiloidose AA, mas são raramente, ou nunca, uma manifestação de apresentação.
• Em pacientes com FMF, a história da febre periódica, artrite, serosite, ea presença da doença mesmo em outros membros da família são característicos. Alguns casos foram relatados em episódios febris que não são aparentes, e renal amyloid é a primeira manifestação da doença.
• Em pacientes com mixoma atrial ou carcinoma renal, o aparecimento de sintomas consistentes com síndrome nefrótica ou insuficiência renal devido a amiloidose pode ser a primeira evidência da doença neoplásica primária.
  
  
  
  
  • Em geral, o aparecimento de sintomas sugestivos de doença renal em um paciente com inflamação infecciosa ou não infecciosa crônica deve levantar uma bandeira de advertência com relação à presença de amiloidose AA como uma complicação.
  • Raramente, um dos sintomas mais específicos, como a plenitude ou desconforto abdominal do quadrante superior direito (refletindo hepatomegalia), pode levar o paciente ao médico.

Física

• Pacientes com doença renal amyloid normalmente são hipertensos, mas se a hipertensão está associada com o amiloidose renal ou é um achado casual nem sempre é clara.
• Tez pálida e edema periférico são as principais conclusões físico em indivíduos com ou insuficiência renal ou síndrome nefrótica.
• A púrpura e macroglossia observada na amiloidose AL não são características de amiloidose AA nem é a hipotensão ortostática associada à amiloidose AL ou a amiloidoses familiar, salvo se o sangramento gastrointestinal ou outras formas de hipovolemia associada com disfunção renal estão presentes.
• Os principais achados físicos podem ser associados com a doença inflamatória primária, nomeadamente artrite deformante.
• O aparecimento de hepatoesplenomegalia em um paciente com inflamação em curso deve levar a investigação para a amiloidose, embora alguns pacientes com AR grave desenvolver esplenomegalia comsíndrome de Felty subseqüente (esplenomegalia e neutropenia ou pancitopenia no decurso do RA). Estes pacientes com síndrome de Felty geralmente têm a função renal normal, embora possam ter uma doença renal que não deposição AA.

Causas

• Doenças infecciosas crônicas, incluindo tuberculose, hanseníase, bronquiectasia, osteomielite crônica,pielonefrite crônica, têm sido associados com a amiloidose AA. As freqüências precisas são difíceis de verificar, mas podem ser tão elevadas quanto 10% em algumas doenças crônicas supurativas, por exemplo, a osteomielite.
• Nos países industrializados, doenças inflamatórias crónicas não infecciosas são mais comumente causa da amiloidose AA. Na AR, a incidência é de 5-26%, sendo mais freqüentemente encontrados na autópsia de biópsia. A freqüência de amiloidose AA pode ser menor em pacientes tratados mais cedo e mais agressivamente. Outras doenças inflamatórias associadas com a amiloidose AA incluem o seguinte:
  
  
  
  
  • Doença inflamatória intestinal (% 0.4-2)
  • Síndrome de Behçet na Turquia (1-2%)
  • Artrite reativa em adultos (0,3%)
  • Espondilite anquilosante em crianças (4-5%)
  • Artrite psoriática (3-13%)
  • Artrite juvenil crônica: Este parece ser um caso especial, com uma grande variação geográfica (% 0.14-17) na incidência de amiloidose AA, consoante a análise foi realizada nos Estados Unidos (baixo) e Europa Oriental (alta).
  • Abuso de drogas subcutânea: Na década de 1980, uma alta freqüência de amiloidose AA renal foi observado entre usuários de drogas por via subcutânea em algumas cidades nos Estados Unidos.Se esta foi relacionada à droga ou a alguma substância contaminante que a inflamação crônica provocada quando injetada por via subcutânea, não é clara.
  • FMF e outras síndromes de febre: amiloidose AA renal é uma complicação praticamente universal da FMF em algumas populações, se os pacientes não são compatíveis com a profilaxia colchicina.Outros febre síndromes hereditárias, como receptor do fator de necrose tumoral associado a síndrome periódica (armadilhas), crônica infantil síndrome neurológica cutaneous articular (CINCA), Muckle síndrome de Wells, e hyperimmunoglobulinemia D com síndrome de febre periódica (HIDS), pode ser complicada por AA amiloidose.
  • Tumores: Dentre os tumores, hypernephroma tem sido associada a amiloidose AA. Mais recentemente, a doença de Castleman (hiperplasia angiofolicular nó de linfa) tem sido reconhecida como uma causa da amiloidose. Ressecção do tumor pode levar à regressão dos sinais clínicos da nefropatia amilóide. ¹
• Entre outras doenças inflamatórias crónicas não infecciosas, amiloidose AA tem sido relatada em lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite e polimialgia reumática e tem sido observado em amostras de biópsia da artéria temporal de tais pacientes. A amiloidose AA também tem sido observado em pacientes comgota, pseudogota, e alguns casos de sarcoidose, aparentemente, não-inflamatória.
• SAA, porque a produção é mediada através de citocinas inflamatórias, principalmente IL-6, a deposição de AA foi observado em outros transtornos associados com aumento da IL-6 de produção. Ocasionalmente, os pacientes com mixoma atrial, carcinomas de células renais, doença de Hodgkin, leucemia e carcinomas do pulmão e do estômago foram encontrados para ter a amiloidose AA renal, presumivelmente devido a produção da citocina pelas células do tumor. Paradoxalmente, alguns pacientes comAgamaglobulinemia também desenvolveram amiloidose AA, demonstrando a dissociação entre a produção de citocinas e síntese do seu horário normal de moléculas efetoras jusante, imunoglobulinas.

Laboratório de Estudos

• O fator predominante no diagnóstico de amilóide A (AA) amyloidosis está considerando a possibilidade de que ela está presente. O desenvolvimento de proteinúria em qualquer indivíduo com doença inflamatória crônica ou qualquer uma das condições associadas listados na Causas deve alertar uma busca para deposição de tecido AA, mais comumente no rim.
• Nenhum teste específico para a amiloidose AA existe.
  
  
  • Enquanto o precursor SAA é geralmente elevado, elevação prolongada não indica necessariamente que a deposição de tecido, porque muitos pacientes com doença inflamatória têm níveis muito elevados de AEA, sem desenvolver a amiloidose.
  • Imunoglobulinas do soro devem ser avaliados, pois a presença de um soro monoclonais ou proteínas na urina sugere a amiloidose AL como um diagnóstico mais provável.
  • Pacientes com amiloidose AA tendem a mostrar hipergamaglobulinemia policlonal, reflectindo a sua condição inflamatório subjacente.
• Avaliar os parâmetros da função renal para monitorar o curso da síndrome nefrótica ou insuficiência renal.
  
  
  • Ocasionalmente, os pacientes apresentam acidose tubular renal, como uma manifestação precoce do envolvimento renal.
  • Deterioração de um paciente com a síndrome nefrótica pode indicar a progressão da doença renal amilóide, mas considere a possibilidade de trombose da veia renal, porque esta complicação pode ser observado na síndrome nefrótica devido a qualquer causa.
  • Um nível de creatinina sérica maior que 2 mg / dL e / ou um nível sérico de albumina inferior a 2,5 g / dL têm sido associados com sobrevida diminuída, incluindo sobrevida renal.

Estudos de imagem

• Evite urografia excretora em pacientes com suspeita de amiloidose, porque a exposição de corante tem sido associado com insuficiência renal mais freqüente em indivíduos com proteinúria significativa.
• A ultra-sonografia é útil para estabelecer o tamanho renal, porém, os rins podem ser grandes, pequenas ou de tamanho normal em pacientes com amiloidose renal.
• Tomografia computadorizada pode ser útil porque tecnécio, ocasionalmente, liga-se a depósitos de tecido mole amilóide. Esta foi originalmente relatado como um achado incidental. No entanto, a exploração do CT não gera grande sensibilidade, e relatórios sobre a especificidade da CT têm variado consideravelmente. Se os resultados forem positivos, a tomografia computadorizada pode ser usada para monitorar a progressão bruto da deposição em um determinado órgão.
• A RM pode ter um papel no diagnóstico de amiloidose, no futuro, mas, atualmente, nenhum estudo formal relataram seu uso em uma grande série de pacientes.
• Gama de componentes Radiolabeled P-varredura tem sido utilizada em centros de Londres e da França para demonstrar o peso corporal total de amilóide e seu desaparecimento após o sucesso do tratamento da doença primária. Este teste foi muito útil na amiloidose AA, porque os principais locais de deposição, ou seja, fígado, rins, baço e glândulas supra-renais, sejam facilmente acessíveis para o agente da imagem latente.

Outros testes

• Em 10% dos casos de amiloidose AA em mostrar comprometimento cardíaco, os parâmetros convencionais de disfunção cardíaca, medida através de eletrocardiograma, ecocardiograma e cateterismo cardíaco com biópsia endomiocárdica, fornecer a informação adequada de diagnóstico e tecidos para a demonstração de AA (amilóide ou outro) deposição no miocárdio ou vasos coronários.

Procedimentos

• Biópsia com coloração vermelho Congo e immunostaining: O tecido com o rendimento mais elevado, especialmente na presença de proteinúria ou insuficiência renal, é o rim. Tecnicamente amostras adequadas têm um rendimento próximo a 100% de diagnóstico. Manchar o tecido com uma solução alcalina de vermelho Congo, e examiná-lo sob luz polarizada, se for positivo (verde) birrefringência é detectável na presença de amiloidose de qualquer tipo. A natureza do precursor da fibrila pode ser estabelecida por imunohistoquímica com anticorpos específicos para os principais precursores de amilóide (AA, imunoglobulina cadeias L de K ou tipo l, antitransthyretin). Na amiloidose AA, só o AA é positivo. A natureza do depósito amilóide pode por confirmada pela coloração com um anti-soro específico para soro amyloid-P component (SAP).
• Se a biópsia renal é considerado demasiado arriscado para um paciente específico ou se amiloidose sem doença renal é suspeita, 2 sites têm se mostrado útil na obtenção de tecido para análise histológica e imunoquímica. Aspiração de gordura subcutânea é positivo em aproximadamente 60% dos indivíduos com a amiloidose AA, exceto no caso da FMF, quando é raramente, ou nunca, positivo.
• A biópsia retal é mais útil do que a aspiração de gordura subcutânea na amiloidose AA. Verificou-se a produzir resultados positivos (supondo que submucosa está incluído no espécime da biópsia) em 80-85% dos pacientes finalmente encontrado para ter tecido amilóide em um local clinicamente relevantes.Amostras de tanto o aspirado de gordura subcutânea ou a biópsia retal pode ser manchado como biópsias de tecidos convencionais para determinar a presença ea natureza do precursor do amyloid.Ocasionalmente, os pacientes têm resultados positivos no aspirado de gordura subcutânea, na presença de um resultado negativo na biópsia retal, enquanto outros podem ter depósitos no tecido do reto e não no aspirado. Utilização de ambos os procedimentos podem aumentar o rendimento para 90%. Abdominais subcutâneas resultados da biópsia de gordura não são muito sensíveis na amiloidose AA causada pela FMF e em diálise-relacionado amiloidose. Os resultados são geralmente negativas, provavelmente porque beta2-microglobulina não acumulam neste tecido.
• Série de centros individuais têm demonstrado que a glândula labial ou biópsias da mucosa gástrica pode também ser procedimentos de alto rendimento, mas estas não têm sido amplamente utilizados para amiloidose, e sua utilidade geral continua a ser definitivamente estabelecido.
• No passado, a biópsia do fígado era um procedimento comum na investigação de amiloidose AA. Vários relatos de ruptura fatal do fígado ou hemorragia, bem como a disponibilidade de procedimentos de amostragem, com pouca ou nenhuma morbidade e mortalidade, que resultou na sua utilização diminuída.
• Uma vez que o diagnóstico histológico de amiloidose foi criado, o tipo de amilóide deve ser definida com base na análise imuno-histoquímica e testes genéticos. Immunoelectron microscopia caracteriza os depósitos de amilóide pela co-localização de proteínas específicas com as fibrilas e podem ser realizadas em amostras de gordura abdominal.

Achados histológicos

Tecidos infiltrada show eosinofílica homogênea coloração com hematoxilina e eosina. Os primeiros depósitos são geralmente vascular. No rim, os depósitos iniciais podem ser mesangial, mas, no final do curso, glomérulos inteiro pode ser destruído. Distinguir estes de glomeruloesclerose e de outras causas é difícil antes de coloração vermelho Congo. Vermelho Congo, por si só pode ser observado em outros estados, particularmente em tecidos ricos em colágeno, mas a birrefringência verde é característica do exame com luz polarizada e da natureza do depósito amilóide pode ser demonstrada através da observação da folha beta pregueada característica em microscopia eletrônica . A natureza do precursor pode ser estabelecida com certeza usando anti-soros específicos para vários precursores de amilóide. Neste caso, a coloração com soro anti-AA é positiva, como descrito acima.

Estadiamento

No sistema de estadiamento formais tem sido proposta por qualquer das amiloidoses.

Medical Care

Actualmente, a principal estratégia terapêutica em amilóide A (AA) amiloidose é o tratamento da doença inflamatória primária, a fim de reduzir os níveis circulantes da proteína precursora amilóide AEA. O tratamento intensivo que abaixa níveis de SAA para menos de 10 mg / L pode deter a progressão da doença e induzir uma recuperação lenta e progressiva da função renal. Existem contas do desaparecimento dos depósitos amilóides associadas à tuberculose ou queimaduras cronicamente infectados com o tratamento adequado da infecção. Da mesma forma, existem relatos de casos de desaparecimento de amilóide associada com doença intestinal inflamatória crônica após a ressecção da parte afetada do intestino.

Dados de uma série prospectivo randomizado de pacientes com artrite crônica juvenil que foram tratados com clorambucil ou ciclofosfamida mostram que a ocorrência de amiloidose é sensivelmente reduzida. ² A compensação para o uso agressivo de agentes alquilantes é um aumento da incidência de leucemia.

O tratamento com o fator de necrose tumoral-a inibidores da interleucina-1 e inibidores recentemente revelou-se eficaz no controle da progressão de amilóide renal em pacientes com artrites inflamatórias e hereditária febres periódicas. A aplicação destes agentes possivelmente irá conseguir os mesmos efeitos terapêuticos sem o risco adicional, diminuindo assim a incidência de amiloidose sem aumento da mortalidade.

• O uso de colchicina (0,6 mg tid) por pacientes com FMF foi mostrado para reduzir ou eliminar os episódios febris e para prevenir o aparecimento da amiloidose renal. O mecanismo de ação não é clara, embora a eliminação da deposição de AA é provavelmente mediado pela supressão da resposta inflamatória e produção AEA, em vez de ter um efeito primário sobre amyloidogenesis.
  
  • Com base em observações de pessoas com a FMF e ratos com amiloidose AA experimental, cada paciente com a síndrome nefrótica secundária a amiloidose AA renais no curso da doença inflamatória intestinal, espondilite anquilosante, artrite psoriática e foram tratados com colchicina e tinha quadros clínicos compatíveis com a resolução da síndrome nefrótica.
  • Embora nenhum desses relatos contidos seguimento biópsias renais, a informação clínica é favorável à conclusão, no entanto, muitos casos não declarada em que a colchicina tem sido utilizada sem sucesso em circunstâncias semelhantes, também é provável que existam. A única tentativa de um estudo randomizado prospectivo da colchicina foi realizada na doença AL, e ele não mostrou nenhum efeito sobre esse processo.
• A seguir, são novas abordagens para o tratamento da amiloidose AA que estão actualmente em fase de ensaios clínicos:
  
  • A molécula de baixo peso molecular sulfonado foi desenvolvido que interfere com a formação de fibrilas e deposição de amilóide pela interação de inibição da AEA com glicosaminoglicanos. Em induzida experimentalmente amiloidose AA murino, esta droga (NC-503) foi mostrado para reduzir a quantidade de depósitos de amilóide.
  • Dimerização de moléculas de humanas SAP in vivo com um composto palíndromo (CPHPC) provoca afastamento muito rápido da proteína complexada pelo fígado, SAP empobrecimento da circulação dentro de algumas horas de administração da droga.
  • Anti-IL-6R terapia parece promissora para o tratamento da amiloidose AA. ³
  • Um relatório do caso existe de proteína grave enteropatia perdedora com diarréia intratável devido ao AA amiloidose sistêmica tratada com sucesso com corticosteróides e ⁴ octreotida.
  • Um único paciente com amiloidose AA secundária à doença de Hodgkin foi administrado 4'-iodo-4'deoxydoxorubicin como terapia antitumoral (consulte a seção de tratamento de Paramiloidose, Immunoglobulin-relacionadas), o paciente foi relatado para mostrar uma redução da proteinúria e do fígado carga amilóide em biópsia. A resposta não foi completa ea resolução na biópsia hepática pode ter sido o resultado da amostragem porções diferencialmente infiltrados de tecido, no entanto, o resultado é potencialmente interessante. ⁵
  • Uma abordagem mais experimental e uma base teórica utiliza a observação de que sulfonatos aniônicos interferir com a deposição de fibrilas de AA em um modelo murino de amiloidose inflamatório. Um desses compostos é nos ensaios clínicos, cujos resultados deverão estar disponíveis para os próximos 2 anos. Pouca ou nenhuma toxicidade foi mostrado nos testes pré-clínicos.
• Nos pacientes com amiloidose AA, que foram tratados antes de 1990, falha a principal causa de morte foi renal, geralmente responsáveis por 35-70% de mortalidade, com infecção responsável por uma 10-20% adicionais. A sobrevida média foi de 2-4 anos, com o actual grau de insuficiência renal no momento do diagnóstico, correlacionando-se com a longevidade. Em uma série de pacientes com amiloidose AA apresentar a partir de 1985-1999, a sobrevida mediana foi de 53 meses, ea mediana de sobrevida renal tempo (viva e independente de substituição renal) foi de 18 meses. ⁶ Devido ao aumento da disponibilidade de substituição renal, renal falha foi a causa de morte em apenas 12,5% das pessoas, ea infecção se tornou dominante (42%). No entanto, os resultados da diálise em pacientes com amilóide renal e uma doença inflamatória subjacente são piores do que os resultados naqueles submetidos a diálise para outras doenças renais crônicas.

Surgical Care

Transplante renal é uma opção para esses pacientes, com alguns sucessos informou, no entanto, os dados sugerem que os pacientes que têm amiloidose não tem um prognóstico tão favorável como pacientes transplantados para outras formas de insuficiência renal. No entanto, os resultados têm vindo a melhorar, eo transplante é uma opção razoável, especialmente se a doença inflamatória primária foi tratada com sucesso.

Consultas

• Porque a amiloidose AA é geralmente uma complicação de uma doença crônica primária infecciosos ou inflamatórios, consultas com especialistas em doenças infecciosas sobre antibióticos, a ressecção cirúrgica, e outras modalidades diagnósticas e terapêuticas adequadas.
  
  • Consulte um reumatologista no que diz respeito aos modos mais recentes de tratamento anti-inflamatório, antes de assumir que o paciente irá inevitavelmente seguir uma pista de descida.
  • Nefrológica e tratamento cirúrgico da insuficiência renal crônica também requer uma abordagem de equipe coordenada por um resultado ótimo.
  • Complicações cardíacas no momento do transplante parece ser mais comum em pacientes com amiloidose do que naqueles com outras formas de insuficiência renal.

Dieta

Não existem recomendações dietéticas específicas para pacientes com doença amilóide existe.

• Pacientes com insuficiência renal crônica deve ser gerida por uma nutricionista que tenha experiência com esses pacientes, a manutenção de níveis adequados de sódio e ingestão de proteínas.
• Ocasionalmente, os pacientes apresentam sintomatologia significativa gastrointestinal, atenção e deve ser paga para manter a ingestão calórica com distúrbios gastrintestinais mínimo.

Atividade

Incentivar a atividade tanto quanto o paciente pode tolerar de modo a manter a massa muscular e uma perspectiva positiva.

Medicação

Ausência de agentes terapêuticos específicos são recomendados para o tratamento da AA amilóide A () amiloidose. Terapia para as desordens inflamatórias subjacente deve ser o mais agressivo possível.

Anti-inflamatórios

Colchicina é um disaggregator dos microtúbulos, não é um membro de qualquer das categorias tradicionais de anti-inflamatórios.

Colchicina

Diminui a motilidade de leucócitos e fagocitose em respostas inflamatórias. Eficaz no tratamento da artrite gotosa aguda, pseudogota, e na profilaxia dos episódios febris da FMF. O último efeito, provavelmente, é responsável pela redução da frequência de amiloidose renal quando o tratamento é adequado.

• Dosagem
• Interações
• Contra-indicações
• Precauções

Adulto

PO 0,6 mg duas vezes menos que a insuficiência renal não tolerada ou ocorre, nestes casos, doses mais baixas serão utilizados

Pediátrica

Não estabelecido.

Além disso Inpatient Care

• Atendimento hospitalar podem ser necessários para infecções intercorrentes ou de deterioração da função renal, necessitando de diálise aguda ou o início de diálise crônica.

Além disso Ambulatório

• Monitorar a função renal para avaliar o progresso e final para a necessidade de diálise ou transplante.

Internamento e ambulatório Medications

• Usar medicamentos eficazes no tratamento das doenças inflamatórias primárias para suprimir completamente o processo inflamatório, se possível.
• Colchicina pode ser administrada concomitantemente com estes medicamentos, embora não haja estudos controlados indicam que ela é eficaz em amilóide A (AA) amyloidosis, excepto nos casos associados à FMF.

Transferência

• Diminuição da função renal de gestão de demandas por um nefrologista experientes, com ênfase particular na necessidade de diálise e da disponibilidade de transplante.

Dissuasão e prevenção

• O uso da profilaxia da colchicina na FMF foi mencionado anteriormente, como a necessidade de tratamento anti-inflamatório agressivo para as desordens inflamatórias predisponentes (ver tratamento).
• A recente introdução dos anti-inflamatórios agentes biológicos para o tratamento de doenças reumáticas podem diminuir a taxa atual de aparecimento de deposição de tecido AA.

Complicações

• A principal consequência da amiloidose renal está completa insuficiência renal. Porque ocorre no curso natural da amiloidose AA, não pode ser considerada uma complicação, mas certamente requer uma gestão agressiva, com o transplante ou a manutenção com a diálise.

Prognóstico

• O prognóstico de amiloidose AA, independentemente do prognóstico da doença primária, tem sido geralmente associada ao grau de comprometimento renal presentes no momento do diagnóstico, ou seja, de mau prognóstico está associado com um nível de creatinina sérica maior que 2 mg / dL ou um nível sérico de albumina inferior a 2,5 g / dL. A sobrevida média é de 2-3 anos.
• Mais estudos recentes em que os pacientes tiveram acesso à terapia de substituição renal sugerem melhora na sobrevida para mais de 4 anos. Nestes últimos casos, a infecção foi a principal causa de morte. Com o melhor tratamento agressivo anti-infecciosos, a sobrevivência reforçada provável é possível, mesmo sem tratamento específico que permite a reabsorção das fibras depositadas ou inibe ainda mais deposição.
• A idéia tem sido sugerido que, mesmo com a reabsorção de fibrilas e não deposição ainda, danos no tecido residual irá persistir ou material fibrilar vai redistribuir, principalmente para os rins. Actualmente, essas especulações continuam a ser testado.

Patient Education

• Informar os pacientes sobre o curso natural da amiloidose AA eo fato de que a gestão anti-inflamatório agressivo poderia evitar a falha do órgão supremo.
• Preparar o paciente, quer para transplante renal ou diálise é a principal meta educacional. Claramente, a maneira pela qual este é apresentado depende do relacionamento entre o médico eo paciente e avaliação do médico sobre as necessidades emocionais do paciente.

Diversos

Armadilhas Medicolegal

• Diagnóstico errôneo de amilóide A (AA) amiloidose como amiloidose AL e da instituição da terapia citotóxica apropriado para amiloidose AL causar riscos desnecessários para as complicações da quimioterapia. Diagnóstico immunohistologic competentes de amostras da biópsia é fundamental para evitar essa armadilha.
• A falta de diagnóstico e tratar adequadamente uma causa tratável primária da amiloidose AA coloca o paciente em risco para a contínua deposição de amilóide, quando poderiam ser reduzidas ou eliminadas por antibiótico adequado, cirúrgica, agressivos ou anti-inflamatória.

Preocupações Especiais

• A grande preocupação especial com a amiloidose AA é a precisão do diagnóstico, o médico e de gestão deve estar ciente de que a investigação em curso no tratamento das desordens inflamatórias e predispondo-se amilóide pode resultar em avanços que devem ser implementadas imediatamente no esquema terapêutico.
• Participação dos pacientes com amiloidose em ensaios clínicos é fundamental para a avaliação de novas modalidades terapêuticas.