INFECTOLOGIA

O Dengue e a vacina.

2010-03-06T19:54:00.000-08:00

A patogênese da FHD e da SCD consiste num desafio, havendo basicamente três hipóteses:

(A) Hipótese sequencial ou da imunofacilitação: enfermo apresenta-se infeccionado com um sorotipo adquirindo imunidade permanente ao mesmo (anticorpos homólogos), porem transitória aos outros três sorotipos durando a imunidade 2 a 3 meses e desenvolvendo anticorpos heterologos.

(B) Virulência das cepas.

O dengue é uma importante doença viral humana transmitida por insetos. Embora quase metade da população do mundo esteja em riscos ante a infecção nós não temos medicamentos antivirais para tratá-lo e não há vacinas para prevenir. O dengue é uma importante doença viral humana transmitida por insetos, um vírus de RNA da família Flaviviridae. Substancial progresso tem sido feito na compreensão do mecanismo da entrada destes vírus em células, a estrutura atômica do envelope viral, as interações entre os determinantes moleculares, e os anticorpos de acolhimento, e os mecanismos subjacentes à neutralização por anticorpos. Desvendar as interações moleculares vírus-célula e vírus-anticorpo pode levar ao desenvolvimento de medicamentos antivirais e vacinas. Os seres humanos contaminados têm níveis sanguíneos elevados de vírus e podem infectar o vetor mosquitos. Após um período de incubação de cerca de 10 dias, durante o qual o vírus se replica nos tecidos da glândula salivar de mosquito Aedes, eles podem transmitir o vírus para outra pessoa ao se alimentarem de sangue. Ao longo dos trópicos, o principal vetor para a propagação da epidemia endêmica, o Aedes aegypti, se adaptou a vida entre os seres humanos em ambientes domésticos. Em sua forma clássica, a dengue é uma doença aguda caracterizada por febre, dor de cabeça, dores musculares e articulares, e pruridos. Há quatro anticorpos contra sorotipos, a neutralização é sorotipo-específico, de modo que em regiões onde múltiplos sorotipos se deslocam, as pessoas podem ter infecções sequenciais. Ter imunidade contra um sorotipo específico ao longo da vida, mas a infecção anterior com um sorotipo é um fator de risco para uma forma mais grave da dengue. A febre hemorrágica da dengue -- a infecção subsequente com outro sorotipo. Dengue hemorrágica febre é caracterizada pela síndrome de vazamento capilar, trombocitopenia, hemorragia, hipotensão e choque. Sua incidência aumentou dramaticamente durante as últimas décadas, pois vários sorotipos da dengue são introduzidos em novos ambientes rapidamente por viajantes aéreos com viremia. Devemos acrescentar que a grande maioria dos estudos apresentados na literatura, que avalia grávidas hospitalizadas podendo amplificar a gravidade do quadro (viés de seleção). Independente deste fato as gestantes devem ser incluídas no grupo de risco tanto para a gestante como para o feto. Os processos fisiológicos da gravidez podem confundir e atrasar o diagnostico da Dengue. Quando a infecção ocorre próximo do parto existe uma maior possibilidade do neonato tornar-se doente, risco do neonato adquirir as defesas da mãe que já teve dengue levando ao risco de uma enfermidade grave com outro sorotipo. O extravasamento do plasma associado ao dengue pode comprometer a circulação placentária, gestantes com co-mobirdades como a diabetes, asma brônquica e anemia falciforme. Importante ressaltar o aumento de formas graves da doença em crianças, que poderiam ter recebido anticorpos da mãe de determinado sorotipo e ao ocorrer dengue de outro sorotipo levar a uma forma mais grave. Diferenças na virulência entre as cepas do vírus da dengue como também os fatores do hospedeiro. Ocorre a presença de uma reação cruzada anticorpos induzidos por uma infecção anterior com um sorotipo heterólogo do dengue, ou, em crianças com IgG de origem materna, quando a queda de níveis de anticorpos neutralizar os níveis necessários. Em tais casos, a carga viral é aumentada por meio da infecção de uma proporção maior de Fc- receptores de células e um aumento do nível de vírus em cada célula. A ativação de células T e liberação de células infectadas por killer células e reação cruzada de citotóxicos de células T, em seguida, provoca um processo inflamatório "Tempestade de citocinas", que provocam fugas endoteliais e capilares . Estes mecanismos imunopatológicos criam um enigma a dificuldade de distinguir reações cruzadas para os desenvolvedores de vacinas: a infecção sequencial e a criação de anticorpos heterotípicos causarem dengue febre hemorrágica , pois uma vacina eficaz, simultaneamente, a vacina deve gerar imunidade duradoura e proteção contra a dengue de todos os quatro sorotipos.

Dengue to fora.

2010-02-28T19:32:00.000-08:00

Dengue:

É uma doença viral aguda de curta duração, gravidade variável, não contagiosa, que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais, onde há condições para o desenvolvimento do mosquito transmissor. Apresenta-se de varias formas, não havendo até o momento uma classificação definitiva. O enfermo com Dengue é a fonte de infecção do inseto vetor. Que ao picar um enfermo com dengue, será capaz de transmitir a doença durante toda a sua vida. No Brasil, o vetor é o Aedes aegypti (Díptera: Culicidae), um mosquito originário da África, de hábitos diurnos que coloca seus ovos milímetros acima da superfície, em água parada de preferência limpa ao amanhecer e no período vespertino, próximo ao crepúsculo. Locais estes que podem recebe e armazenar água da chuva. Quando chove e o nível da água sobe, entra em contato com os ovos, acontecendo à eclosão dos mesmos em larvas em cerca de 30 minutos. No prazo de 08 dias, completa-se o ciclo de vida: ovo, quatro estágios larvais, de pupa e finalmente inseto adulto. Quanto maior a densidade do vetor em determinada área, maior a chance de ocorrer uma epidemia. os mosquitos adultos não apresentam grande dispersão normalmente, os machos costumam permanecer próximos aos criadouros, onde ocorre o acasalamento. As fêmeas apresentam hábitos diurnos e para maturação dos ovos, praticam hematofagia, apresentando de dois a três ciclos gonotróficos durante a vida e uma oviposição de 100 a 200 ovos por vez. Após a eclosão dos ovos, passam por quatro estágios larvais e a fase final de desenvolvimento aquático é representada pelas pupas. Em condições ótimas, acredita-se que o período larvário pode completar-se em 5 dias, ou estender-se por semanas, em condições inadequadas (baixa temperatura e escassez de alimento). Os ovos medem aproximadamente 1 mm de comprimento e de contornos alargados. No momento da postura são brancos, mas rapidamente adquirem a cor negra em menos de 48 horas. Podem suportar longos períodos de até 02 anos de seca e serem transportados por longas distancias aderidos às bordas dos recipientes. Quanto maior o numero de indivíduos susceptíveis, maior a chance de epidemia. A presença do vetor está associada aos fatores do ambiente como temperatura, altitude e presença de criadouros. A partir dos anos 60 houve grande fluxo migratório das zonas rurais para a periferia das grandes cidades. As pessoas vinham para a cidade à procura de melhores condições de vida, entretanto acabavam vivendo em favelas, sem saneamento básico e com abastecimento de água potável deficiente. A dificuldade em prover essas pessoas desses recursos básicos decorreu, não só da incapacidade dos governantes, mas também do aumento rápido e desordenado das populações urbanas. Além desse fluxo migratório em direção aos grandes centros, verificou-se, em todo o mundo, aumento da mobilidade da população e do fluxo de turistas. Com a rapidez dos meios de transportes, é possível o deslocamento de indivíduo infectado pelo vírus do dengue para área infestada pelo Aedes aegypti em poucas horas, iniciando novo surto ou epidemia. O vírus do dengue é um arbovírus (vírus transmitido por artrópodes) pertencente à família Flaviviridae (gênero Flavivirus) que inclui aproximadamente 70 vírus, sendo que cerca de 30 causam doenças ao homem. São conhecidos 4 sorotipos de vírus causadores de dengue, classificados como: 1, 2, 3 e 4. As partículas virais são esféricas e constitui um envelope lipoproteico, um nucleocapsídeo contendo uma proteína central e uma fita simples de RNA. A replicação viral é intracelular e intracitoplasmática. O homem é o único hospedeiro vertebrado do vírus até o momento, alguns interrogam a possibilidade do macaco? A fonte de infecção e o hospedeiro vertebrado é o homem, embora tenha sido descrito, tanto na Ásia como na África, um ciclo selvagem envolvendo macacos. O homem é fonte de infecção para o vetor durante a quando houver vírus no sangue (período de viremia), ou seja, um dia antes e cinco dias após o inicio dos sintomas. Além disso, o fato de não haver imunidade cruzada entre os quatro sorotipos virais, permite que indivíduos que já tiveram dengue pelo sorotipo Den-1, por exemplo, permaneçam susceptíveis aos demais sorotipos, podendo se infectar e desenvolver a doença. Os criadouros dos mosquitos transmissores do dengue estão relacionados a diversos fatores que variam de acordo com a estrutura urbana de saneamento. Os aspectos socioeconômicos e culturais das comunidades humanas, pois deles dependerão a estocagem de água, tipos de utensílios utilizados, forma de descarte de materiais inservíveis, características das edificações, deslocamento de mercadorias, entre outros. No Brasil, vasos de plantas, pneus, caixas d’água, floreiros em cemitérios foram inicialmente identificados como criadouros preferenciais do Aedes aegypti. Posteriormente, verificou-se que a eliminação desses criadouros levava o inseto vetor a se adaptar a outros criadouros tais como ralos e canaletas de drenagem pluvial presentes, inclusive, em bairros residenciais com uma adequada estrutura urbana. A dispersão espontânea de um mosquito fêmea adulto é em média de 30 a 50 metros, o que limita suas visitas a duas ou três casas durante sua vida, porém sua dispersão depende da disponibilidade de criadouros. Assim, fêmeas adultas com poucos locais de oviposição são mais eficientes na dispersão do vírus. Podendo alcançar quando necessário grande distancia até 03 quilômetros ou alturas de mais de mil metros. O mosquito adulto apresenta voo rápido em zigue-zag, com um zumbido discreto. O que demonstra a grande capacidade e adaptação do vetor nos diferentes contextos ecológicos. Após o período de incubação que dura de 03 a 15 dias (+/- 07 dias), surge à febre que é o sintoma mais frequentemente relatado pelos enfermos, mas não é o único. Um dia antes dos primeiros sintomas e até cinco dias após, corresponde a viremia, ou seja, o período de transmissibilidade. Apenas a fêmea é hematófaga, realizando a postura após cada repasto que se não for suficiente poderá picar varias pessoas diferentes. O Aedes vive em media de 30 a 35 dias. A transmissão transovariana do vírus ocorre em torno de 40%, ou seja, nesse percentual a prole do Aedes aegypti já nasce infectada.

Em resumo: os sintomas da dengue surgem de 03 a 15 dias após a picada do mosquito fêmea, que é o vetor infectado pelo vírus. E, um dia antes e até 05 dias após o início dos sintomas, o enfermo é capaz de transmitir o vírus ao ser picado pelo mosquito vetor. Após a picada pelo Aedes fêmea, ocorre a multiplicação viral nos linfonodos, a seguir ocorre a disseminação via hematogênica a todos os tecidos e órgãos (viremia). A febre é um sinal clássico de alerta do organismo.

As formas clínicas podem ser varias desde uma forma assintomática, uma febre indiferenciada da dengue, o dengue clássico, o com complicações. A febre hemorrágica do dengue e a síndrome do Choque por Dengue.

Sinais e sintomas inespecíficos da dengue: apatia, adinamia, sonolência, recusa da alimentação, alteração do paladar, irritabilidade, pode ocorrer vômitos e diarreia, geralmente sem manifestações respiratórias, em crianças pode ocorrer um choro persistente.

A forma assintomática do dengue pode ocorre quando alguém e infectado pelo vírus e não apresenta sintomas. Há hipóteses sobre tal fato como uma característica do vírus ser de baixa virulência, ou devido a características imunológicas do individuo.

Caso suspeito da dengue: cefaleia, dor retro ocular, mialgia, prostração, exantema. Solicitar exame laboratorial de sangue básico em caráter de urgência.

Febre indiferenciada do dengue é uma manifestação comum e frequente do dengue. Apresenta-se como uma febre indiferenciada, assemelhando-se à uma síndrome gripal. Mais frequente em lactente e pré-escolar. Sendo semelhante a outras viroses comuns da infância, podendo ocorrer os seguintes sintomas: febre, exantema maculopapular, rubor facial, mal estar, irritabilidade, hiperemia da orofaringe e outros sintomas de vias aéreas superiores.

Dengue clássico: o quadro clínico pode ser muito variável. Geralmente, a primeira manifestação é a febre (de 39 a 40ºC), de início abrupto. Seguida de cefaleia, prostração, artralgia (dor nas articulações), mialgia, anorexia (perda de apetite), náusea, vômitos, astenia, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, prostração, vasculite dérmica (exantema) e um prurido cutâneo. Pode ocorrer, ocasionalmente, hepatomegalia dolorosa. Alguns aspectos clínicos podem estar relacionados com a idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente, nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas os como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A duração da doença varia de 5 a 7 dias. Geralmente com o desaparecimento da febre ocorre a regressão dos sinais e dos sintomas, podendo ainda persistir a fadiga. No exame laboratorial pode ser encontrada uma leucopenia, plaquetas normais ou diminuídas.

Febre hemorrágica da Dengue (FHD) é um caso confirmado laboratorialmente e com os seguintes critérios: febre intensa ou historia de febre recente de até sete dias, plaquetas igual ou menor que 100 000 células/mm³, fenômenos hemorrágicos espontâneos, prova do laço positiva, epistaxe, gengivorragia, equimoses, petéquias na face e no palato, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma (aumento do hematócrito, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite). Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas, derrame cavitário, instabilidade hemodinâmica e ou choque. Estando associada a uma maior letalidade, determinada por fatores individuais, virológicos, imunológicos, agilidade e efetividade da assistência médica. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos (sub-ungueal), uma hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.

Dengue com complicações (DCC): é todo caso que não se enquadra nos critérios de Febre Hemorrágica da Dengue e sua classificação como Dengue Clássico é insatisfatória ante a gravidade do quadro clínico e laboratorial. Sinais: alterações graves do sistema nervoso, disfunções cardiorrespiratórias, insuficiência hepática, plaquetopenia (menos ou 50 000 células/mm³), hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria global menor ou igual a 1.000 células/mm³ que pode levar ao óbito. Complicações da Dengue: encefalopatia, encefalite, insuficiência hepática aguda, síndrome de Reye, infarto agudo do miocárdio, miocardiopatia, miocardite, insuficiência renal aguda e síndrome hemolítica urêmica.

Manifestações atípicas do dengue: hepatite fulminante, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, parotidite aguda, bloqueios atrioventriculares, fibrilação atrial, outras arritmias cardíacas, ruptura esplênica, síndrome da angustia respiratória, insuficiência renal aguda, miosite e infartos ganglionares.

Sinais de alarme: hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, cianose, pulso rápido e fraco, extremidades frias, hipotensão postural ou PA convergente (pinçamento arterial), aumento hematócrito e diminuição das plaquetas.

Síndrome do Choque da Dengue: forma grave que pode surgir entre o 3ª ao 7ª dia da doença. È consequência do aumento da permeabilidade vascular seguido de um extravasamento plasmático. Pode se manifestar antes dos fenômenos hemorrágicos ou mesmo na sua ausência. Sintomatologia: agitação, sonolência, pele fria e pegajosa, hipotensão grave, dores abdominais, hepatoesplenomegalia, ascite, e derrame pleural mais a direita. Posteriormente ocorrem manifestações de insuficiência circulatória, como letargia, pele fria e pegajosa, sudorese, cianose, pulso rápido e fraco. Pinçamento arterial com a PA baixa e convergente.

Na ausência de uma intervenção médica vigorosa instam-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Ocorre um PA imensurável e há ausência de pulso. Que pode evoluir para óbito num espaço de 4ª a 6ª horas se não tratada adeguadamente.

A grande maioria dos estudos apresentados na literatura avalia grávidas hospitalizadas podendo amplificar a gravidade do quadro (viés de seleção). Independente deste fato as gestantes devem ser incluídas no grupo de risco tanto para a gestante como para o feto. Os processos fisiológicos da gravidez podem confundir e atrasar o diagnostico da Dengue. Quando a infecção ocorre próximo do parto existe uma maior possibilidade do neonato tornar-se doente, risco do neonato adquirir as defesas da mãe que já teve dengue levando ao risco de uma enfermidade grave com outro sorotipo. O extravasamento do plasma associado ao dengue pode comprometer a circulação placentária, gestantes com comobirdades como a diabetes, asma brônquica e anemia falciforme. Importante ressaltar o aumento de formas graves da doença em crianças, que poderiam ter recebido anticorpos da mãe de determinado sorotipo e ao ocorrer dengue de outro sorotipo levar a uma forma mais grave. Imunidade: a imunidade para um mesmo sorotipo (homóloga) é permanente. Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatologia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária ou secundária. A resposta primária se dá em pessoas não anteriormente expostas aos flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção prévia aos flavivírus e o título se eleva rapidamente.

Dengue & Vetor

2010-02-27T11:55:00.000-08:00

Aedes aegypti

Sabendo o vetor da Dengue

Autor: Maria do Carmen Marquetti

Médica Entomologista IPK.

Índice

Introdução

1. A distribuição geográfica e sistemática de classificação

2. Ovos

3. Larvas

4. Pupas

5. Adultos

6. Classificação das explorações

7. Métodos de vigilância de Aedes aegypti

8. Competição entre as espécies

9. Papel de vetor Aedes aegypti

2. Controle de mídia utilizada no controle de Aedes aegypti e outros

Mosquitos

2,01 controle químico. Inseticidas utilizados em programas de controle

mosquitos

2. Controle Biológico de Mosquitos.

3. Participação da Comunidade como um vetor de controle.

4. Saneamento ambiental. Controle Integrado.

1. . Distribuição geográfica e classificação sistemática

Mosquito Aedes aegypti introduzido na América é um homem bom espalhar através do transporte dos seus adultos, ovos, larvas ou pupas em navios, aeronaves e transportes terrestres. Sua origem foi, provavelmente, na faixa tropical da África, onde ocorrem de duas formas: uma doméstica e um selvagem (Harwood e James 1988). É um tropicais e sub-tropicais distribuído entre as franjas geográficas de latitude norte e 35 ⁰ do Sul 35 ⁰ Figura 1. Quanto à distribuição vertical, geralmente é inferior a 1.000 metros acima do nível do mar Fernández de 1999. sua presença no mundo é relatada a 2,121 metros de altitude, na Índia, de 2.400 metros na África e 2, a 200 metros na Colômbia Cantero e Fonseca, 2007. Esta espécie é uma das principais espécies de mosquitos em áreas urbanas. Sua classificação sistemática até o início deste século foram localizados na família Culicidae, gênero Aedes, Aedes Stegomyia sub gênero e espécies descritas por Linnaeus. Mas fazer o trabalho taxonômico recentemente realizado uma deslocalização desta espécie e colocado no Stegomyia gênero como o mundo agora conhecido como taxonômico Stegomyia aegypti Reineri et al. 2004.

(2) Ovos:

Postura ocorre na superfície das paredes do recipiente e da altura da interface água / ar Carrara et al 1984, utilizando um espaço estreito entre a superfície e as áreas mais profundas, que nos ajuda a compreender a sua presença em grande diversidade do recipiente Briegel 2003

O mecanismo usado pelo vetor da dengue para colocar seus ovos e distribuí-los em recipientes diferentes (às vezes usando até 3 contêineres) Apóstolo et al 1994 é importante na formação de ações de controle fenômeno desafiante para o sucesso destas Marquetti 2006

O número de ovos que uma fêmea pode colocar em uma postura única afectada por diversos fatores, tais como tamanho do corpo, a magnitude do volume de farinha de sangue, a qualidade da proteína do sangue ingerido, idade e assim por diante. Em geral há um intervalo mínimo de 20 e um máximo de 120 ovos por postura Fernández de 1999.

Os ovos de cerca de um milímetro longo Fig. 2, são principalmente branco, para se tornar escura com o desenvolvimento do embrião, que evolui em condições ideais de temperatura e umidade dentro de 2 a 3 dias. Após este período, os ovos podem resistir a dessecação e temperaturas extremas de até sete meses a um ano. A maioria de cada postura é rápido escotilha, enquanto uma pequena porcentagem é chamado de ovos resistentes, dormentes ou residual Gadelha e All 1985

Geralmente, após cada fornecimento de sangue desenvolve um lote de ovos. Entanto, isso muitas vezes mosquito se alimenta de sangue mais de uma vez entre cada postura, especialmente quando perturbado antes de ser totalmente preenchido com sangue. Mamadas produzem poucos ovos por lote e uma dieta muito limitada não produzem. Por outro lado, tem mostrado que Ae. aegypti tem a capacidade de aumentar ou diminuir a duração do aleitamento necessário que se conjuga com a interferência fisiológica durante o processo de alimentação e, conseqüentemente, aumenta sua eficiência vetor Chadee et al (20020.

(3). Larvas:

As larvas que emergem iniciar um ciclo de quatro estágios larvais, crescendo mais de três alterações a partir de um comprimento de 1 mm em 6 ou 7 milímetros final. Essas larvas, que têm como espículas forte, característico peito chitinized morfológicas lateral, comb uni-escalas lineares no segmento oitavo e azeite em forma de sifão curto, que se distingue pela sua cor preta (Figura 3) são alimentados pelo zoo e fitoplâncton habitando recipientes Nelson de 1986. O poder é feita tanto na substância e na incubadora através da coluna de água, recurso na hora de selecionar algumas formulações, flutuar ou afundar-se ao fundo como Bacillus thuringiensis, ou predadores de insetos no controle biológico recomendado Fernández 1999.

Seu desenvolvimento é completado em condições nutricionais e as temperaturas de 25 a 29 º C, em 5 a 7 dias, quando equipado com jogadas na vertical, entre superfície e profundidade, disponível a partir do que (S) para o período. Eles não podem resistir a temperaturas abaixo de 10 º C acima dos 44 º ou 46 º C, impedindo a menos de 13 º C se move em seu estágio de pupa. É importante notar que o tamanho de um adulto de Ae aegypti fêmea depende da disponibilidade de comida que ele tinha em sua vida larval. Devido à variabilidade na produção de mosquitos adultos nos diferentes tipos de explorações, que devem ser considerados em programas de controle deste tipo, além desse fator, a freqüência de ocorrência do recipiente que servem como criadouros em residências e da água, mantendo durante as estações do ano, levando a centrar as ações de prevenção e controle de fazendas de maior impacto sobre a transmissão de dengue.

(4). Pupas

A pupa não requer alimentos, e entre 28 ° e 32 ° C, completar o seu desenvolvimento até a emergência dos adultos em 1 a 3 dias Figura 4. Variações extremas de temperatura podem atrasar ou acelerar este período.

A presença de pupas na reprodução de Ae. aegypti representa que o canil é um canil bem e satisfazer as condições necessárias do ponto de vista nutricional para o desenvolvimento das fases imaturas do mosquito, por outro lado, do ponto de vista epidemiológico é de grande importância como as densidades de pupas são muito densidades semelhantes aos adultos como tem sido demonstrado que a mortalidade nesta fase do mosquito é quase zero Focks 2003.

(5). Adultos:

O ciclo completo de Ae. aegypti, de ovo a adulto é completado em condições ideais de temperatura e alimentação, em 10 dias.

O mosquito adulto emerge é preto, branco, prata com desenhos formados por escamas claro que estão dispostos a simular a forma de uma lira "na parte de trás do tórax, mostrando um anel característico ao nível do tarso, tíbia e fêmures perna (Figura 5).

Hematophagous fêmeas possuem hábito alimentar diurno, nas proximidades de casas humano, com alta afinidade para se alimentar de seres humanos. Scott et al 1993 concluiu que mais de 90% do sangue ingerido por Ae. Aegypti corresponderam a sangue humano, outros animais domésticos, incluindo cães e gatos. Estudos em Tucson, Arizona mostrou na análise do sangue do estômago das fêmeas que 80% deles foram alimentados com Hoeck humana et al (2003). O tempo para a digestão de sangue e conseqüente produção de ovos varia de 3 a 5 dias dependendo da temperatura. O macho dieta consiste principalmente açúcares extraídos das flores ou frutas disponíveis na natureza. Depois de copular e morrer inseminar a fêmea em um curto período de tempo.

Ae. Aegypti não está muito longe de seus locais de reprodução, algumas observações sugerem que eles podem começar afastado cerca de 200 a 300 metros e alguns acreditam que até 1 km ou mais. A distância de dispersão aceite por este mosquito é inferior a 150 m (Gubler e Kuno, 1997). Com a exceção do achado de Reiter (1995), que poderia mostrar em Porto Rico, uma dispersão máxima de 840m, a maioria das pesquisas que documentam a 100-150m de distância.

Ela mediu a distância de deslocamento dos mosquitos que voam entre as casas, a fêmea pode voar um raio médio de 40 a 60 metros, enquanto os machos atingir até 80 metros. A distância é influenciada, entre outros fatores, pela proximidade das explorações favoritos, a acessibilidade para as áreas de alimentação e de repouso por Badii et al 2007. A redução de criadouros em áreas com presença deste vetor favorece a dispersão dos Edman 1998. Em Monterrey, no México, Ordonez (1997) Lançado 401 fêmeas marcadas em jejum e, após 19 dias de ovitrampas pegajoso recaptura, recuperou 7,7% deles. A distância de dispersão 8m e 120 foram para cima, a maioria (71%) foram recapturados no prazo de 20 m em média.

Aedes aegypti é uma picada de mosquito com atividade diurna. Chadee et al 1988 descreveram o padrão de mordida deste vetor através de um estudo sobre a captura de isca humana, definindo um padrão bimodal com dois picos de atividade, a primeira entre 6 e 7 da manhã ea segunda entre 5 e 6 pm manter atividade de picada com níveis baixos durante o dia. Eles encontraram resultados semelhantes, tanto dentro como fora das casas. Esta informação comportamento do vetor da dengue é importante na transmissão da doença, porque elas correspondem a picos de horários de atividade picada atividade humana em residências e locais de trabalho, bem como nos ajudando a definir o calendário de execução ULV espaço de pulverização. Em um estudo realizado por Perich al. al. 2000 em 14 localidades no Panamá encontrou um 75,1% de adultos de Ae. aegypti descansando em salas, quartos e banheiros em Cuba coincide mostrando que pequenas quantidades de inseticida atinge áreas de repouso no interior das casas controlada por ULV com o veículo.

(6). Classificação das incubadoras:

A presença de determinadas condições em reservatórios favorece o desenvolvimento de certas espécies de mosquitos. Há alguns que vivem em água salobra, outros são de água doce e outras águas raça inteiramente poluentes. O estudo dos locais de reprodução é importante a fim de fazer um controle efetivo do inseto. Os recipientes artificiais fornecidos pela moderna sociedade industrial são, de longe a área mais importante para a reprodução de Ae aegypti (CDC, 1980). (Anexo 1)

Esta espécie tem uma grande plasticidade ecológica que foi demonstrado por Marquetti et al 2005, em um estudo em Havana e que registrou 50 tipos de habitats utilizados por esta espécie para a agricultura(anexo 2)

Atualmente, existe uma tendência para classificar os depósitos em útil e não útil para a seleção de intervenções adequadas em relação ao tratamento proposto ou eliminação de recipientes na América, mas nas nossas condições é importante para compreender a partir do ponto de vista necessidades e crenças da população, a importância do tipo de depósito, pois pode haver alguns recipientes que as pessoas consideram úteis e programas de controle em diferentes países, no entanto, considerando que deve ser intensificada a educação em saúde o público a conhecer e escolher esta estratégia a prosseguir um depósito especial, tanto para a modificação, a proteção ou destruição.

(7). Métodos de Vigilância de Aedes aegypti

Ovitrampas: O método de amostragem de vigilância ou mais comum para detectar ou monitorar as populações Ae. aegypti (Anexo 3). Este é um frasco de vidro pintado preto, desenvolvido em 1964 para uso no programa de erradicação do vetor da dengue nos Estados Unidos, e foi considerado como um sensível e eficiente para a detecção de populações, mesmo em baixas densidades do vetor. O principal objectivo é recolher os ovos da paleta de oviposição. Estas paletas são elaborados semanalmente. Há opiniões divergentes entre os especialistas diferentes para pegar ovitrampas associar com a amostragem das larvas, porém a maioria concorda que ovitrampas levantando realmente não pode ser identificado como criadouros de larvas, e essa é uma condicionante importante se considerar a realização de um controle larvicida .

Na Indonésia, Nelson et al. (1976) constatou que as armadilhas de oviposição foram menos sensíveis que larval e coletas em isca humana, no entanto, Reiter e Nathan 2001 confere uma vantagem como um método de amostragem de mosquitos.

As armadilhas de oviposição foram substituídas por armadilhas de larvas no programa de erradicação de Ae aegypti, em Cuba, é uma parte de uma sala de pneu de automóvel com 45 polegadas e 40 polegadas arco corda, fechado na sua posição de topo cerca de 50 centímetros solo, dentro e fora das instalações para a presença de Ae. aegypti (Anexo 4)

Pesquisa larvária: Na pesquisa de larva a utilização de índices diferentes:

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Índice de Container
Índice Breteau

O índice de casa foi a mais utilizada, embora exista uma utilização crescente do índice de Breteau. No entanto, a interpretação dos índices em relação ao risco epidemiológico é difícil.

O significado dos índices de depósito Bretaeu casa e é objecto de controvérsia para muitos autores e só pode ser avaliado empiricamente. Em Cuba, durante o período 1981-1982, reduziu a taxa da casa de campo de 35-0009 após o uso de tratamentos químicos, ambientais e jurídicas medidas Tonn et al. al. 1985, enquanto que nos últimos anos tem havido transmissão para menos de 5 valores dos índices de Breteau em casa.

Nelson (1992) relataram que a probabilidade de a taxa de transmissão com valores inferiores a 4 casa é baixa e um alto risco, quando mais de 50. Geralmente os índices de casa Bretaeu estão intimamente relacionados e podem ser previstos com os outros. No entanto, o índice Bretaeu fornece uma melhor avaliação da produção total de larvas por casa. Em um estudo na Malásia encontraram nenhuma relação entre o número de casos de dengue e febre hemorrágica da dengue e os valores dos índices e índice de Breteau casa Sallehudin et al. (1996). Tun-Lin et al. (1996) conduziu uma revisão crítica dos índices de larvas de Ae. Aegypti e incorporou o índice de produtividade dos centros de incubação, sugerindo a sua utilização no monitoramento do vetor da dengue.

Soper (1965) constatou que as epidemias urbanas diminuiu quando o índice casa foi abaixo de 5. Entretanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que o índice de casa deve ser inferior a 1, para evitar qualquer risco de epidemia e que este valor fornece uma ampla margem de segurança, mas este não parece ser precisos estudos epidemiológicos. Outras informações disponíveis incluem o limiar de epidemia de dano é maior, com um valor aproximado de 5.

Quanto à interpretação dos valores do índice de depósito é difícil como esta pode ser baixo, porque há alguns recipientes com larvas, mas podem estar produzindo um grande número de adultos, sugerindo que o controle não é necessário e ainda o população humana está sujeita a uma alta taxa de bocados, sendo um risco latente de transmissão (Service, 1992). Refira-se que os índices de larvas são uma indicação de baixa da produção de adultos, por exemplo, é provável que as taxas de adultos emergentes nos reservatórios de água da chuva são muito diferentes daquelas em latas, garrafas ou nas axilas plantas, mas apenas com uma pesquisa larvária devem ser contabilizados como positivo ou negativo, segue-se que populações com índices semelhantes, mas de larvas obtidas de diferentes tipos de recipientes podem ocorrer e as densidades de adultos do potencial de transmissão diferente.

Entomologistas de todo o mundo têm em relação os índices de larvas, mas muitas vezes chegar a várias conclusões sobre o seu valor. Isto, no entanto, não é surpreendente, diz respeito à natureza diversificada de áreas diferentes, tipos de habitats das larvas e os níveis de população de larvas. Até agora, nenhum dos índices de larvas apresentaram correlação consistente com a transmissão de dengue em particular. Evans et al. a 2001, constatou que fatores como temperatura, tratamentos químicos, como o grau de conhecimentos, atitudes e práticas da comunidade podem alterar os índices de larvas.

Bang et al. (1981) apresenta o índice Stegomya que relaciona o número de recipientes positivos por mil pessoas. Epidemiologicamente Embora este seja melhor do que Breteau, é difícil de conseguir, na prática, porque você precisa ter um censo preciso da população humana .

Em uma tentativa de relacionar os diferentes níveis, a OMS tem tabulados um número de figuras de densidades (1-9), derivados dos 3 estádios principais índices. A figura 5 é levado para indicar que o tamanho da população de Ae. aegypti atingiu um nível que representa uma ameaça para a transmissão urbana da febre amarela, mas este valor encontrado em maiores taxas de não-transmissão da doença, e, obviamente, outros fatores devem ser levados em consideração para a possibilidade de transmissão. Evans et al 2001 concluiu que a temperatura eo uso do inseticida malation alterou os índices de larvas deAedes Ae em Colima, México

O método de uma larva por recipiente foi desenvolvida na Tailândia a fim de facilitar as pesquisas em todo o país a consumir muito menos tempo do que os métodos convencionais de coleta de várias larvas por tanque. Este método tem sido usado principalmente na Ásia e foi aprovado pela Oi (1979) que relataram como muito útil na avaliação de medidas de controle na Malásia. Na Nigéria Bang et al. (1981) concluiu que, embora isso nem sempre fornecem os mesmos resultados que os métodos de amostragem de larvas clássica, porém foi utilizado para monitorar as populações de larvas devido à sua maior velocidade.

No México, está sendo avaliada recentemente chamado índice de Maya para avaliar o risco de transmissão em uma aldeia e evitar focos de dengue Lozano et al., (1998)

Com o objetivo de associar os índices com a presença de formas adultas, a Organização Mundial da Saúde propôs a níveis de densidade chamados. Os valores apresentados pela escala de 1 a 9, construído utilizando medições feitas em 175 localidades simultaneamente coeficientes foram calculados (WHO, 1972). Por exemplo, um valor superior a 5 corresponderia a Breteau índice acima de 50 indicam alto risco de transmissão. Ainda não chegou a um consenso sobre qual é o valor que indicaria o limite acima do qual o risco de ocorrerem. Dada A preocupação é avaliar a produção de adultos, o que significa que a contribuição das fazendas para a densidade populacional de alados.

(Tun-Lin et al. Repolho, 1995,1996) propõe que o índice de produtividade de adultos conhecer o produto do número de recipientes positivos para larvas e da média encontrada.

Pupal Survey: A densidade larval, distribuição espacial e os recipientes utilizados como berçários, são actividades centrais dos programas de vigilância e controle da dengue e seu vetor aegypti. os índices de larvas utilizadas são o índice de Breteau, o índice ea casa recipiente índice, no entanto, há uma tendência crescente para a perda da validade dos valores fornecidos por estes para prever surtos ou epidemias de dengue. Nos últimos anos, foi a realização de estudos visando a fase de pupa desta vigilância dos vectores em vários países de diferentes regiões (Focks 2003). Esta vigilância é baseado em elementos tais como: a viabilidade da contagem do número de pupas em recipientes individuais no ambiente doméstico, a facilidade de distinguir as pupas desse vetor do resto das espécies de mosquitos na baixa mortalidade nesta fase, corresponde plenamente com o número de adultos que produz o recipiente, (aspecto fundamental desse suporte à fiscalização, entre outros.

A utilização de medidas de pupa para avaliar o risco de transmissão da dengue a emergir como uma necessidade devido aos resultados conflitantes em diferentes países sobre a utilidade dos índices de larvas no momento da transmissão. Newton e Reiter, 1992 teve um orçamento mais baixo de 0,25 pupas de Ae aegypti por pessoas em uma faixa de 26 a 30 ⁰ C, em Honduras, enquanto Focks et al. de 2000 menciona alguns valores de limiar de risco de transmissão baseado em medidas de pupa, em Porto Rico, México e Trinidad e Tobago também argumentam que a importância epidemiológica actual de qualquer categoria de depósitos é definida como uma função da produção e da abundância de pupa mesmo. Em Cuba, nós poderíamos determinar os depósitos positivos pupas de Ae. aegypti correspondeu aos reservatórios baixa, reservatórios artificiais, bebedouros de animais e gengivas, os dois primeiros que mais contribuíram para a produção de adultos e freqüência de ocorrência mais importante epidemiológica no ecossistema urbano na área do estudo coincide com Focks e Chadee Portillo 2005 e 1997.

Em um estudo realizado por Bisset et al 2008 encontrados os maiores valores de comprimento de asa de adultos emergidos de beber e gengivas com (3,07 ± 0,104 e 3,31 ± 0,95 mm), respectivamente, com um comprimento médio asa emergiram fêmeas foi de 2,95 ± 0,25 mm. Nessas mesmas categorias encontrar os maiores valores de fator de risco com 2,15-5,31, respectivamente, coincidindo com Favier et al 2006 no Brasil ..

O processo usado para Ae pupal biomassa. aegypti proposta baseia-se Focks et al. al. (1981). Basta digitar, no caso das grandes explorações agrícolas, o potencial média diária de adultos fêmeas de emergência pode ser estimada a partir do número médio de pupas coletadas em amostras das explorações, o percentual de formas imaturas de Ae. aegypti encontrados na verificação do contentores de uma determinada área, onde a proporção entre os sexos é de aproximadamente 1:1 para machos e fêmeas com 2-dias período de pupa.

A ocorrência de criadouros de Ae. aegypti é dependendo dos hábitos da população com a qual a vida. Fatores educacionais que permitem a cultura da população, desempenha um papel importante na dinâmica do mosquito e fatores são levados em consideração para a vigilância por parte de infestação Culicidae.

As capturas de adultos cortante: O adulto procedimentos de amostragem podem fornecer dados importantes para estudos específicos, tais como a variação sazonal, dinâmica de transmissão ou a avaliação de intervenções para controle do mosquito adulto, no entanto, os resultados são menos reprodutíveis do que os obtidos a partir da amostragem das fases imaturas do inseto, desde que os dois métodos utilizados para capturar adultos (isca humana e descansando intradomicilliary captura) dependem de outros fatores, como no caso de isca humana, a atração para a isca, comportamento e tempo antropofílico actividade do vector hematófagica e em repouso captura a tendência que tem o tipo de suporte, dentro ou fora de suas casas em Ae. aegypti normalmente exibe uma atividade máxima hematófagica no início da manhã e outra no final da tarde, períodos em que a maioria das situações de partida da atividade humana, aumentando assim as chances de mosquitos contato humano.

Fox & Specht (1988) trabalhando em Porto Rico, sugeriu que as coleções de isca humana do que 5 minutos foram bons em detectar a presença de Ae. aegypti em áreas de alta densidade. Tidwell et al. (1990) enfatizou a necessidade de estabelecer várias estações de captura em uma determinada área para obter dados confiáveis sobre o tamanho relativo das populações de vetores.

Giglioli (1979) trabalhando no Caribe, e SLAFF et al. (1983) nos Estados Unidos considerou que as coleções de isca humana foram insuficientes para controlar as populações de Ae. aegypti.

Na República Dominicana Tidwell et al. (1990) comparou os 3 principais índices com uma taxa de densidade "de fêmeas adultas. Este foi definido como a média do número de fêmeas capturadas em 5 minutos por dois homens em cerca de 25 casas selecionadas aleatoriamente em diferentes áreas da cidade. Eles usaram Jamos 12 polegadas de diâmetro, com especial atenção para a pesquisa em mesas, cadeiras, camas e outras partes da casa. O mosquito armadilhas média variou 1,22-15,04 por casa, mas não houve relação significativa entre as densidades de adultos e os índices de larvas ou, algo semelhante relatado Bellorin Gil (1991), em Honduras para encontrar qualquer associação entre os índices larvas em residências e coleções de adultos em repouso. Esta é uma limitação grave, porque é o tamanho relativo da população adulta que é importante epidemiologicamente e mais adequado para avaliar a eficácia das medidas de controle Focks 2003

Armadilhas luminosas, atração visual e outros: Apesar de armadilhas luminosas são muito úteis para o acompanhamento vetores de arbovírus, é sabido que eles são geralmente ineficazes para a amostragem Ae. aegypti. Por este motivo, foram feitas tentativas para desenvolver armadilhas de atração visual, como o Fay-Prince armadilha, 1970), que foi utilizado nos os E.U. mas com muito sucesso limitado. Giglioli (1979) observou que adultos técnicas de amostragem eram insuficientes, por essa razão e devido ao efeito pobres do Fay-Prince armadilha, armadilha concebida uma atração visual, que é mais compacto, mais leve e mais fácil de fazer o Fay-Prince. Este é basicamente uma armadilha CDC (Centro de Controle de Doenças) derrubou sem a lâmpada e um corpo cilíndrico de plástico pintada de preto. No entanto, nos ensaios em Nova Orleães está a provar ser tão eficaz como o Fay-armadilha Prince.

1,8 competição entre as espécies de mosquitos

Ae aegypti e Aedes Ae usar os mesmos tipos de recipientes de água artificiais e vários estudos indicam que o Aedes albopictus e Ae Ae podem partilhar o mesmo habitat (Chan et al.1971; Azziza 1980, Nasci et al. 1989; Omeara et al 1993) . Devido a esta associação tenha sido a hipótese de que em algumas partes do sudeste da Ásia Ae aegypti tem inteiramente substituído nativa Ae albopictus em áreas urbanas (Pant et al 1973). Em contrapartida, as observações sobre a dispersão de Ae. albopictus no litoral dos estados do sul dos Estados Unidos indicam que a expansão parece ocorrer à custa de Ae aegypti. A introdução de Aedes Ae tem sido acompanhada por uma diminuição drástica e rápida de populações de Ae aegypti (Nasci et al, 1989; Omeara et al. 1993

Refira-se ainda que a presença de Ae. albopictus manifestada em locais mais rurais, como aqueles usados por Ae. aegypti . O'Meara et al. (1992) em um estudo realizado na Flórida, destacou a presença desta espécie, principalmente em cemitérios, enquanto Hornby et al. (1994) no mesmo estado em que encontraram uma rápida colonização dessa espécie em grandes áreas rurais .. Braks al. para 2003 no Brasil e na Flórida relatou uma alta associação de ambas as espécies nas mesmas armadilhas de oviposição, enquanto Costanzo al. al. 2005 encontrados em condições de laboratório que a densidade ea sobrevivência de Ae. Albopictus não foi afetada pela presença de Cx. quinquefasciatus.

A preferência pela criação de habitats onde a espécie é encontrada corresponde a gengiva, reservatórios artificiais e os tanques de metal (Seng, 1994, Kay, 1995, Ogata e Lopez, 1996), concordando com estudos em Cuba, Marquetti et al 2000 quem encontrou apreço para reservatórios artificiais, especificamente aquelas latas, pneus, árvores e plantas.

Quanto à sua associação com outros Culicidae em Cuba foi demonstrada com a espécie mais comum na área de G. mediovittata , Cx. quinquefasciatus e Ae. aegypti e há uma tendência para todas as espécies de colonização das explorações individuais.

Deve-se mencionar uma certa predileção de G. mediovittata e Ae. albopictus por larvitrampas dispositivo utilizado como um sistema de vigilância que é desenvolvido em Cuba, o programa de erradicação do vetor da dengue. Esse comportamento de compartilhar a mesma sub-nicho de reprodução, deve ser considerada em tempos de baixa densidade de Ae. Aegypti, que é quando aumenta a presença de outras espécies e pode haver uma certa concorrência entre eles, o que pode interferir com o papel de larvitrampas como sistema de vigilância no momento da detecção da presença de Ae. aegypti, embora em um estudo do comportamento das larvas em laboratório realizados em nosso país, foi encontrado predomínio de Ae. aegypti i no G. mediovittata (Moreno, 1999).

Kay (1995) em um estudo em Fiji encontrada Ae. albopictus coexistindo com Ae. aegypti e Aedes albopictus polynesiensis pseudoscutellaris. Na Flórida, este mosquito se tornou dominante nos tanques de criação de animais em áreas suburbanas, mas não nas áreas urbanas. Por outro lado, não foi capaz de deslocar Ae. aegypti de áreas urbanas e suburbanas, de acordo com Hornby (1994). Em Cuba, é necessário destacar o aumento na positividade dos depósitos de Ae. aegypti que envolve uma predominância desta espécie em áreas urbanas e menor em outras espécies, incluindo Aedes AeMarquetti mesmo de 2006.

1,9 Papel do vetor Aedes aegypti.

O papel de vetor do Ae. Aegypti, o transmissor da doença humana foi demonstrado na primeira 1900 - 1901, quando os estudos de Cuba sobre a febre amarela, realizadas pelo eminente cientista Carlos J.Finlay afirmou que esta espécie era o vetor de transmiti-lo. Na Austrália, em 1906, foi sugerido que este era o mosquito vetor de transmissão da dengue.

Durante siglos la fiebre amarilla fue una grave enfermedad en los trópicos de América y África, que se extendía durante los veranos a las áreas templadas, en violentas epidemias con alta mortalidad. Mas adelante, en las Américas, se descubrió un ciclo selvático de la fiebre amarilla entre mamíferos (principalmente en algunas especies de monos) y en mosquitos del genero Haemagogus .

En África existe un ciclo similar mamífero – mosquito, en el cual el Aedes africanus y Aedes luteocephalus son las especies de importancia selvática, mientras que Aedes simpsoni es la de importancia peri doméstica. El hombre adquiere la infección cuando entra en el bosque y son picados por los mosquitos infectados (CDC, 1980).

En el continente americano se repiten brotes de fiebre selvática en países como Bolivia, Brasil, Perú, Venezuela, Colombia, Ecuador y Trinidad y Tobago. En Colombia han ocurrido brotes en poblaciones rurales, sin embargo a pesar de la migración de pacientes virémicos a ciudades y pueblos cercanos altamente infestados con Ae. aegypti , en las ultimas cuatro décadas, no se ha registrado transmisión urbana en el Continente Americano, desconociéndose la razón de este fenómeno. A pesar de la presencia de esquemas de inmunización contra esta enfermedad, en el 2004 se reporto fiebre amarilla en cinco países de Sur América (Bolivia, Brasil, Colombia, Perú y Venezuela) con una tasa de casos fatales de un 47% mayor que el 11% reportado por el continente africano (WHO, 2005)

En el Caribe la lucha antivectorial esta orientada casi exclusivamente contra el Ae. aegypti , por ser el mas importante y tal vez el único trasmisor en esta región de varios arbovirosis como el Dengue y la fiebre amarilla urbana, lo que le confiere gran importancia desde el punto de vista médico y epidemiológico, además de constituir molestia pública.

Para Ae. aegypti en la actualidad, su rol de vector de virosis en las Américas, se centra especialmente en su papel como transmisor de dengue (OPS, 1994)

La fiebre del dengue se considera actualmente como la enfermedad re emergente viral trasmitida por los mosquitos de mayor importancia epidemiológica. En los pasados 30 años hubo un incremento dramático en su diseminación geográfica, número de casos y severidad. Hoy día, dos y medio billones de personas en el mundo están en riesgo de contraer la enfermedad, sobre todo en áreas pertenecientes a los países tropicales en vías de desarrollo. Cada año se estima una cifra de enfermos de decenas de millones, cientos de miles de estos contraen la forma más severa de la enfermedad, la fiebre hemorrágica del dengue, la cual es causa de hospitalización y muerte en muchos países.

El Dengue es una enfermedad comúnmente llamada fiebre rompe-huesos, se caracteriza por fiebre alta, dolores agudos en la cabeza, articulaciones, músculos y huesos. Es una infección viral de los trópicos y subtrópicos trasmitidas por mosquitos, con consecuencias epidémicas.

La enfermedad, producida por un flavivirus que posee cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4), se caracteriza por un período de incubación de siete a diez días, seguido por un cuadro febril agudo de tres a cinco días de duración; acompañado de cefalea, mialgias, artralgias, dolor retrorbital, anorexia, alteraciones gastrointestinales y erupción máculo papular. Posee una convalecencia duradera, con fatiga y depresión persistentes. Es frecuente registrar adenopatías y leucopenia, con linfocitosis relativa, acompañada de ocasional trombocitopenia. La letalidad de este cuadro no complicado es muy baja. El diagnóstico de laboratorio se puede establecer por reacciones de ELISA, de inhibición hemoaglutinación, fijación de complemento o aislamiento del virus con tipificación por monoclonales (Carrada 1984; OPS 1987; OPS 1995)

La forma complicada de dengue hemorrágico se caracteriza por fiebre alta, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y shock. Entre los datos de laboratorio, destaca una trombocitopenia moderada y hemoconcentración intercurrente. Esta presentación posee dos formas clínicas: dengue hemorrágico sin shock y síndrome de shock por dengue. Durante la Segunda Guerra Mundial estudios resumidos por Sabin (1952) presentaron dos tipos serologicos del virus del Dengue (I y II) mientras Hammon et al. (1960) reportaron dos tipos serologicos adicionales III y IV en las Filipinas.

El Dengue hemorrágico fue descrito en Filipinas por Hammon et al (1977) y limitado al Asia Sudoriental y Pacifico Occidental hasta 1981. Esta enfermedad constituye un problema de salud pública por la elevada morbilidad y mortalidad que ocasiona (Halstead, 1980).

En las Américas a pesar de que los virus del dengue circulan desde hace unos treinta años

(Anderson et al. 1956 ; Russell et al. 1966 ) la enfermedad hemorrágica no se manifestó, al menos en forma epidémica, y durante ese período sólo se comunicaron casos esporádicos (Fraser et al. 1978 ; López Correa et al. 1978).

Gubbler y Costa Velez (1992) apuntaron que la reinvasión de la mayor parte de la América Tropical por Ae. aegypti , la falta de medidas eficaces para combatir los mosquitos, la creciente urbanización y el aumento de los viajes aéreos han dado como resultado la hiperendemecidad del dengue y el aumento de la incidencia de dengue hemorrágico.

A esta especie también se le ha mencionado relación con la transmisión de otras infecciones virales y de algunos nematodos (Pérez Vigueras, 1956).

2.0 Medios de lucha usados en el control de vectores con énfasis en Aedes aegypti

Tradicionalmente las actividades de lucha antivectorial en las Américas han sido efectuadas por los ministerios de salud. Durante los decenios de 1930 y 1940, se enfatizó en medidas de ordenamiento del medio. Al iniciarse las campañas de erradicación del paludismo y Ae. aegypti , se recurrió más a los plaguicidas químicos para combatir los mosquitos vectores del paludismo, la fiebre amarilla y el dengue, siendo muy escasos los intentos de lograr la participación de las comunidades en estas actividades.

En la actualidad la lucha antivectorial en el Caribe está orientada casi exclusivamente contra Ae. aegypti y una creciente proporción de los programas se basan en medidas de higiene del medio que pone en práctica la comunidad.

2.1 Lucha química. La insistencia en el ordenamiento del medio para la lucha contra vectores y reservorios de animales casi desapareció con el desarrollo de las medidas químicas de control. Los plaguicidas de acción residual y amplio espectro parecieron tan efectivos, que se tuvo a la vista la erradicación de importantes enfermedades transmitidas por vectores.

Este objetivo fue demasiado optimista ya que el uso indiscriminado de sustancias químicas favoreció la aparición de resistencia a los insecticidas en los vectores y pudo, por otra parte, ocasionar efectos dañinos en especies inocuas susceptibles a los mismos, así como una paulatina contaminación ambiental (OMS, 1980). La resistencia a los insecticidas se ha definido como la habilidad en una variedad de insectos de tolerar dosis de sustancias tóxicas que resultan letales para la mayoría de los individuos de una población normal de la misma especie (WHO, 1957), mientras que la (FAO, 1970) la define como la respuesta disminuida de un misma especie de animal o planta a un plaguicida o agente de control como resultado de su aplicación.

En algunos países del Caribe y otras áreas tropicales de las Américas, se ha detectado la aparición de cierto grado de resistencia a los compuestos organofosforados, reportándose de manera más o menos detallada, manifestaciones de resistencia en cinco especies del género Culex al malatión, temefos, clorpirifos y fenitrotión (OMS, 1980). Darjaniva et al 2001 encontraron susceptibilidad de una cepa de Ae. aegypti de Venezuela a temefos, fenitrotion y methyl pirimifos y resistencia a malation.

En Cuba Bisset et al. (1990) demostraron que el modo de herencia de la resistencia al malatión en Cx quinquefasciatus era de tipo monofactorial y dominante.

Por otra parte, la resistencia a piretroides, hasta hace poco, sólo se había observado a escala local en Dinamarca y Suecia en poblaciones de Musca domestica . Priester y Georghiou (1978) lograron una cepa de Cx. quinquefasciatus resistente a permetrina, por selección en el laboratorio, mientras que Halliday y Georghiou (1984) demostraron la evidencia del incremento de la resistencia a piretroides en larvas de esta especie. La preocupación de la posibilidad de que la resistencia a los piretroides se pueda desarrollar con rapidez está latente, ya que se ha demostrado que existe una estrecha relación entre la resistencia al DDT y la resistencia a estos compuestos. Pérez y Darjaniva 2001 encontraron resistencia del vector del dengue a lambdacialotrina, cyflutrin y deltametrina en el estado de Aragua en Venezuela. Estudios realizados por Somboon et. al. 2003 en Tailandia encontraron altos niveles de resistencia a DDT en cepas de Ae. aegypti y Ae. albopictus siendo el primero también resistente a permetrina y deltametrina. En Cuba Calderón (2005) encontró susceptibilidad de una cepa de Ae. aegypti de Santiago de Cuba a lambdacialotrina, clorpirifos y cipermetrina mientras que los adultos mostraron resistencia moderada a lambdacialotrina y cipermetrina y susceptibilidad a clorpirifos, mientras que Montada et. al. 2005 encontraron susceptibilidad a estos insecticidas trabajando con adultos pertenecientes a una cepa del municipio Playa. Por otra parte Bisset et. al. 2005 al comparar dos poblaciones de mosquitos Ae. aegypti con diferente conducta de reposo en Santiago de Cuba demostró que no existían diferencias morfológicas significativas, además de mostrar ambas un patrón de resistencia similar y no mostrar polimorfismo genético entre ellas.

2.02. Insecticidas utilizados en programas anti vectoriales.

Entre los insecticidas más usados para controlar las larvas de mosquitos se encuentran los organofosforados, los organoclorados, los reguladores del crecimiento y los derivados del petróleo. Para el control de los adultos se usan fundamentalmente organofosforados y piretroides.

En el control larval de Ae. aegypti el insecticida más usado es el temefos al 1% y se ha estudiado el efecto de dosis subletales de este insecticida sobre la fecundidad y longevidad de Ae. aegypti . Reyes et al. (1990) encontraron que los adultos nacidos de larvas expuestas a dosis subletales de temefos, ovipositaron solamente en los dos primeros ciclos gonadotróficos y ponían unos pocos huevos después de la tercera ingestión de sangre. Las hembras expuestas resultaron ser más longevas que el control.

En Puerto Rico se ha usado temefos al 5 y 10% en gomas usadas y brindando buenos resultados para el control de las larvas de esta especie (Novak et al . 1985).

Moura y Aragao (1987) encontraron que un mes después de haber tratado los depósitos focalmente con temefos al 1% y perifocalmente con fenitrotión polvo humectable al 2.5% sólo fue efectivo el tratamiento focal, no ocurriendo así con el tratamiento perifocal. Cilek et al. (1991) probaron la eficacia de tres formulaciones de temefos para el control de Ae. aegypti .

En Santo Domingo la susceptibilidad de los adultos y las larvas de esta especie fue investigada empleando las pruebas estandarizadas de la OMS y se halló resistencia al temefos en larvas y en los adultos al DDT, malation, propoxur, permetrina y deltametrina . (Mekuria et al. 1991). Por otra parte estudios realizados por Macorís et al 2003 con poblaciones de Ae. aegypti en Sao Paulo encontraron moderados niveles de resistencia a temefos y fenitrotion asociados con la presencia de esterasas mientras que Paeporn et al. 2003 sugirieron que la resistencia a temefos desarrollada por cepas en Tailandia su mecanismo es basado en detoxificación esterasa.

Liu y Visualingam (1990) señalaron que la lambdacialotrina y la cipermetrina usados en nebulización térmica, son eficientes contra Ae. aegypti , aunque la primera tiene 2.5 veces más knock down y cinco veces más actividad adulticida que la segunda.

La eficacia de las aplicaciones ULV aéreas y terrestres con malatión fue evaluada en Santo Domingo, empleando para ello colectas de adultos intradomiciliarias y trampas de oviposición, los autores señalaron que ninguno de los métodos fueron eficaces para suprimir Ae. aegypti a niveles incapaces de transmitir el agente viral (Perich et al . 1990)

Gratz (1991) plantea que la lucha antilarvaria y los métodos de control ecológico, sólo retardan el control de las poblaciones adultas, en su criterio el tratamiento ULV resulta satisfactorio para el control de las poblaciones adultas y señala las experiencias con esta técnica de tratamiento tan exitosa, llevadas a cabo en el sureste asiático, Sur América y África: apunta que lo más importante para este tipo de tratamiento es la dosis empleada y el tamaño de las gotas.

En Colombia se realizaron evaluaciones para determinar la eficacia de aerosoles ULV, de fenitrotión grado técnico, empleando equipos de arrastre y portátiles, concluyendo que ambos métodos pueden lograr el control. También se combinó el tratamiento perifocal con fenitrotión y fentión y el tratamiento focal de los depósitos con temefos, consiguiendo un excelente control de Ae. aegypti . Estos autores indicaron que el método de tratamiento ULV es más rápido para controlar las infestaciones de este vector (Motta et al. 1978).

Uribe et al. (1983) comprobaron la eficiencia del tratamiento ULV aéreo con malatión en caso de epidemia, en zonas urbanas, para controlar Ae.aegypti y disminuir los casos de dengue. Focks et al. (1987) evaluaron tratamientos ULV y señalaron como muy recomendable en epidemias para el control de los adultos de Ae. aegypti .

En Trinidad se efectuaron experiencias con tratamiento perifocal, focal y rociado de las paredes interiores de las viviendas con fentión y ULV extradomiciliario. Los resultados mostraron el mayor porciento de reducción en las áreas donde se realizó tratamiento focal y rociado de las paredes. El autor sugiere que el rociado de las paredes en el interior de las viviendas es más efectivo que el ULV para reducir las poblaciones de este vector, señalando que los criaderos ocultos constituyen el principal problema para nuevas infestaciones en áreas tratadas (Chadee, 1990).

Recientemente se utilizó en Colombia el insecticida cyfluthrin como adulticida obteniéndose buenos resultados en la reducción de las poblaciones del vector del dengue Suárez et al., (1998)

En Cuba en el programa de control de Ae. aegypti durante las operaciones de control de poblaciones larvarias se utiliza el abate o temefos que se aplica a todos los recipientes ya sean negativos o positivos a mosquitos dentro o fuera de las viviendas, en estos momentos el ciclo de abate es cada 11 días aunque en etapas intensivas puede llegar hacer cada siete días. En el control de adultos se han utilizado diversos tipos de insecticidas pertenecientes a los grupos organofosforados (Fention, Clorpirifos, Malation); piretroides (Cipermetrina, Landacialothrina, Galgotrin) y carbamatos (Propoxur) entre otros.

2.3. Aspectos generales del control biológico de mosquitos.

Los métodos de control biológico contra los vectores de enfermedades se usan desde principios de siglo, debido a su bajo costo, persistencia en el medio, no producen resistencia y por sobre todo, no alteran el ecosistema.

Estudios realizados en Puerto Rico demuestran el efecto de Bacillus thuringiensis H-14 contra larvas de Ae. aegypti , encontrando que las formulaciones granulares de esta bacteria controlaron al vector en gomas por 19-37 días y empleado en forma de briquetes mostró una actividad larvicida en grandes contenedores de concreto por 26 a 78 días ( Novak et al. 1985). La muerte de la larva se produce por la ingestión de los cristales parasporales producidos durante la esporulación de la bacteria (Khawaleda, 1992). En Tailandia se efectuaron evaluaciones de laboratorio con esta bacteria, empleando larvas de tercer y cuarto estadío de Ae. aegypti , resultando el bio-preparado muy efectivo ( Pipitgool et al. 1991). Pineda et. al. 2005 realizando un control de culícidos en criaderos permanentes comprobó la recuperación larval en los criaderos tres semanas después de realizar una aplicación con Bacillus thuringiensis SH-14 en Cuba.

Entre los hongos entomopatógenos se han empleado las especies Coelomomyces stegomyae , Lagenidium giganteum y Beauveria bassiana . El primero fue probado en Taiwan, usando el copépodoPhyllognathopus vigueri como hospedero intermediario

(Lien y Lin, 1990). El segundo fue probado en diferentes tipos de depósitos contra Ae. aegypti y el hongo persistió por 10 semanas, reciclando en las larvas de esta especie. La reducción fue mayor cuando se usó en gomas que en barriles y recipientes de concreto (Rueda et al. 1990). Bioensayos de laboratorio con blastosporas y conidiosporas de B. bassiana (cepa 2016) contra larvas de Ae. aegypti han demostrado diferencias en la potencia larvicida de los diferentes estadíos de este hongo ( Mirampuri y Klachatourians, 1990 ).

En China se ha probado la eficacia del uso de los peces Gambusia affinis , Poecilia reticulata , Tilapia mossambica y Sarotherodon niloticus como biorreguladores de las poblaciones de Ae. aegypti ( Wang et al. 1990 ). Otro método de control muy utilizado es el uso de nemátodos parásitos de larvas de mosquitos Rodríguez et. al. 2005 comprobó el efecto patogénico de tres nemátodos sobre larvas de Ae. aegypti en condiciones de laboratorio en Cuba y recomienda su uso en depósitos artificiales no útiles que permanezcan con agua por un tiempo.

Las especies de copépodos Macrocyclops albidus y Mecocyclops longisetus han sido evaluadas para controlar Ae. aegypti en gomas, resultando efectivos para la eliminación total de esta especie después de seis a ocho semanas de la introducción del agente de control ( Novak et al. 1985). (Menéndez et. al 2004; Rey et. al. 2004; Suárez et. al 2005) encontraron una alta eficiencia en el control del vector del dengue tanto en condiciones de campo como de laboratorio con Macrocyclops albidus , mientras que Kay et al. 2005 en Viet Nam desarrollaron una estrategia de control de los casos de dengue usando especies de copépodos como control biológico de larvas de Ae. aegypti resultando en una reducción de los mismos.

Según estudios realizados en el laboratorio por Sherrat y Tikasing (1989) la especie Toxorhynchites moctezuma actúa como predador de larvas de Ae. aegypti , siendo su mayor actividad sobre el segundo instar de las presas.

Se han realizado además, estudios con Spiroplasma taiwanensi planteando los

control integral de mosquitos, específicamente de Ae. aegypti ( Humphrey et al. 1991 a, b).

2.4 Participación comunitaria.

Las acciones de higiene, saneamiento básico, control de vectores y específicamente las de control y prevención del Dengue, en su mayor porcentaje dependen del desarrollo de acciones intra domiciliarias con tecnología y recursos presentes en todas las casas y comunidades. Lo que se requiere es una dosis de motivación para la acción, el desarrollo de las destrezas necesarias a nivel de hogar y un ambiente comunitario e institucional facilitador y apoyador.

En el caso del Dengue, la participación comunitaria es una pieza clave por otra razón más, la presencia de criaderos en espacios comunitarios. Por lo tanto, el abordaje comunitario en el cambio de la conducta no sólo es recomendable sino necesario e indispensable para el éxito de todas las acciones. Se ha demostradoque el éxito de un programa sanitario o ambiental se basa en un esfuerzo comprensivo que incluye la participación explicita de la comunidad. Una oferta puramente técnica, dependiente y paternalista que no tome en cuenta las prioridades, costumbres, tradiciones y creencias locales pueden hacer fracasar en corto tiempo un programa de apoyo sanitario.

La participación comunitaria se entiende como la capacidad que tiene un grupo social o la comunidad para gestionar decisiones y apoyos para solucionar determinado problema como el caso de los criaderos de Ae. aegypti en las viviendas o en la comunidad.

Todas las medidas de control comunitario de Dengue y las acciones domiciliares de mejoramiento del saneamiento básico deberían depender de decisiones personales, familiares y comunitarias, como las escuelas, clubes juveniles, iglesias, grupos de mujeres, y comités de salud entre otros. También las conductas del personal institucional tienen efecto no sólo en el control del vector, sino que influyen considerablemente en las conductas de los pobladores (USAID, 2002)

Para establecer un programa de control de este mosquito basado en la participación comunitaria y de forma integral, debe hacerse énfasis en la reducción de las fuentes del vector por la población que crea el problema (Gubbler, 1989).

Las prioridades establecidas por las autoridades de salud pública, frecuentemente no coinciden con las de la comunidad. En estudios realizados en Trinidad y Tobago, se encontró que existía un alto nivel de desconocimiento en la etiología y los riesgos asociados al dengue. Para las amas de casa, los problemas más importantes que requerían tratamientos con pesticidas eran, las molestias que causaban los mosquitos nocturnos y las plagas de roedores. Los autores no encontraron correlaciones entre el conocimiento del dengue y la abundancia de Ae. aegypti (Rosenbaum et al. 1995).

En Honduras en una localidad llamada El Progreso, se logró una relativa reducción de los índices larvales mediante la participación comunitaria y educación sanitaria

(Leontsini et al. 1993, Fernández et al. 1998). En Panamá también se han realizado trabajos para involucrar la comunidad en la erradicación de Ae. aegypti destacándose los realizados por ( Turner et al., 1998, Quiroz et al., 1998)

En el programa de erradicación del dengue en Puerto Rico, está incluida la participación comunitaria, como una vía para la reducción de los criaderos del mosquito (Gubbler y Clark, 1994 ).

Durante la epidemia de dengue ocurrida en el Sur de Taiwán, durante 1987 y 1988, con 10 420 casos reportados, se efectuó primeramente fumigaciones espaciales con insecticidas, observándose un gradual incremento en las densidades del vector en los primeros cuatro meses posteriores a los tratamientos, alcanzándose la reducción de las poblaciones del mosquito y del número de enfermos, con una campaña de promoción sistemática (Wang y Roam, 1994)

En Brasil usando cartas como canal de comunicación en la comunidad no encontraron resultados positivos en la prevención del Dengue y el control del

mosquito (Mazine et al. 1996) mientras que en Vietnam se llevó a cabo la

erradicación de Ae. aegypti en una villa usando copépodos ( Mesocyclops ) y participación comunitaria (Vu et al .1998

participación comunitaria (Vu et al 1998)

Para alcanzar niveles adecuados de participación comunitaria es necesario, confeccionar programas encaminados a cambiar la conducta de las personas con respecto al vector (Lloyd et al .1992 ).

2.05 Saneamiento del medio. Control integrado.

El saneamiento del medio está definido como cualquier modificación del medio ambiente que impida o reduzca al mínimo la propagación de vectores o el contacto hombre-vector-organismo patógeno (OPS, 1995). Se definen tres tipos:

Modificación del medio: son transformaciones físicas duraderas en el hábitat de los vectores.
Manipulación del medio: son cambios temporales en los hábitats de los vectores, entre los que se pueden citar almacenamiento adecuado de agua, el reciclaje o eliminación de envases inservibles el tratamiento o eliminación de los criaderos naturales.
Cambios de la vivienda o comportamiento humano: el objetivo es reducir el contacto hombre-vector-organismo patógeno con la aplicación de repelentes, instalación de telas metálicas en puertas y ventanas, uso de mosquiteros, etc.

El control integrado se define como la combinación de todos los medios disponibles de la manera más eficaz, económica y segura para mantener las poblaciones de los vectores a niveles aceptables (OPS, 1995).

El uso del control integrado reportó buenos resultados en la eliminación de epidemia de dengue en Suva, Fiji durante los años 1978-1979, Singapur en 1966-1981, Tanzania en 1972 y en el control de la epidemia ocurrida en Cuba durante 1981.

Cientistas apostam em mosquito transgênico contra dengue:

2010-02-23T16:35:00.000-08:00

Cientistas apostam em mosquito transgênico contra dengue.

Macho 'modificado' limitaria proliferação do Aedes aegyptiee

Redação
redacao@odiariomaringa.com.brma novidade, anunciada por pesquisadores americanos e britânicos, pode ser a grande solução na luta contra o mosquito da dengue. Cientistas desse dois países estão criando um tipo de mosquito transgênico que, com o tempo, limitaria a proliferação da espécie Aedes aegypti. As informações são da BBC Brasil.

Como se sabe, o vírus que provoca a dengue é transmitido através da picada da fêmea do Aedes aegypti. A esperança está na produção de machos modificados em laboratórios. Ao cruzar com fêmeas da espécie, eles transmitiriam um gene que limita o crescimento das asas. Com a capacidade de voar limitada, apostam os cientistas, haveria uma supressão da população do mosquito.

Segundo especialistas, a dengue – para a qual não há vacina – afeta até 100 milhões de pessoas por ano e ameaça mais de um terço da população mundial. O estudo foi publicado em Proceedings of the National Academy of Sciences.

Mosquito criado em laboratório evita a transmissão da dengue

Plantão | Publicada em 23/02/2010 às 12h48m

O GLOBO, com BBC - 23/02/201o

Cientistas britânicos e americanos estão tentando criar um mosquito geneticamente modificado para evitar a transmissão da dengue. A ideia é produzir machos que ao cruzarem produzam larvas de fêmeas com uma mutação que limita o crescimento das asas. Assim esses insetos teriam a sua capacidade de voar limitada, reduzindo a sua chance de procriação.

A dengue atinge até cem milhões de pessoas ao ano e ameaça mais de um terço da população mundial. O vírus que causa a doença se propaga através da picada da fêmea do mosquito Aedes Aegypti, e, por enquanto, cientistas não conseguiram desenvolver uma vacina contra a infecção. O estudo com o mosquito transgênico foi publicado na revista "Proceedings of the National Academy of Sciences" e, segundo os autores, ele é uma opção segura e eficiente a inseticidas. Outra ideia é usar a investigação para impedir a transmissão de outras doenças por insetos, como a malária.

- Os atuais métodos de controle da dengue não são eficazes o suficiente e são necessários urgentemente novos métodos. O controle do mosquito que transmite o vírus poderá reduzir significativamente a mortalidade humana. - disse Anthony James, da Universidade de Califórnia, Irvine.

Para o responsável pela pesquisa, Luke Alphey, da Universidade de Oxford, e proprietário de uma empresa de ciência aplicada, a Oxitech Ltd, a abordagem científica tem um foco bem específico.

- Os machos vão cruzar só com fêmeas da mesma espécie. Uma outra característica desse método é que todas as pessoas em áreas tratadas estarão igualmente protegidas, independentemente de suas posses, seus recursos e seu grau de instrução - afirmou.

Também Hilary Ranson, da Faculdade de Higiene e Medicina Tropical de Liverpool, disse que se trata de um grande avanço:

- Será um desafio logístico produzir e liberar um número suficiente de mosquitos machos e não será barato. Porém poderá ser realizado com os recursos adequados.

Ela acrescentou que a dengue é uma doença ideal para ser combatida dessa maneira porque é propagada por apenas algumas poucas espécies de mosquito. Na opinião da pesquisadora, seria mais difícil usar técnica semelhante no combate à malária por causa da maior variedade de mosquitos portadores.

Aedes aegypti sem asas

Pesquisadores obtêm nova linhagem, onde as fêmeas da espécie não voam

23/02/2010 - 12:21

fonte: Agência Fapesp

No Brasil, onde a dengue faz seus estragos anualmente na saúde da população, “cortar” as asas do Aedes aegypti e diminuir a sua capacidade de ação pode ser, no mínimo, alentador. Essa, pelo menos, é a sugestão de um grupo de pesquisadores que conseguiu obter uma nova linhagem de mosquitos, na qual as fêmeas da espécie não podem voar.

Em geral, nessas condições, as fêmeas morrem rapidamente, reduzindo consideravelmente não só o número de mosquitos, mas também a transmissão da doença. Até porque os machos do Aedes aegypti não picam ou transmitem a dengue.

Para chegar a este resultado, os cientistas alteraram geneticamente os mosquitos machos. Quando eles cruzaram com fêmeas selvagens, transmitiram seus genes aos descendentes.

Resultado: as fêmeas da geração seguinte, por conta de uma alteração genética, não foram capazes de voar (o desenvolvimento dos músculos das asas não aconteceu).

Com esta nova técnica, os autores do estudo estimam que a nova linhagem pode superar a população nativa em até nove meses. E o mais importante: esta alternativa não envolve o uso de pesticidas.

O estudo foi feito por um grupo do Reino Unido e dos Estados Unidos e, em breve, estará na edição impressa da revista Proceedings of the National Academy of Sciences.

A dengue é hoje uma das principais doenças do mundo e provoca, anualmente, entre 50 a 100 milhões de casos. Não há vacina para a doença, que coloca quase 40% da população do planeta em risco.

2010-02-19T22:48:00.000-08:00

1
REV CUBANA MED TROPICAL 2008:60 (1): 40-7
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”, LA HABANA, CUBA
HOSPITAL NACIONAL DE CRIANÇAS “BENJAMIN BLOOM”, SÃO SALVADOR, EL
SALVADOR.AMÉRICA CENTRAL.
Porque e como morrem as crianças com dengue?
Dr. Eric Martinez. Drª Ana Concepcion Polanco Anaya e Dr. Ernesto Benjamin Pleites Sandoval.
Resumo
Introdução: è importante conhecer o modo como agravam e morrem os pacientes de dengue para desenhar as
estratégias na prevenção de sua mortalidade. Objetivo: identificar as condições (complicações e outras situações clínicas) as quais estão associadas às mortes, assim como o tipo de acometimento particular que mostram alguns órgãos. Métodos: fez-se um estudo clínico-patológico de 30 crianças que morreram por dengue em São Salvador, entre 1999 e 2000. Todos os casos cumpriram os critérios clínico-humorais que estabelece a Organização Mundial
de Saúde para ser considerados febre hemorrágica /síndrome do choque por dengue. Mediante a análise da evolução diária e horária de cada caso, os investigadores identificaram as condições clínico-humorais as quais estavam associados os óbitos. Foram estudadas as autópsias de 8 casos confirmados por sorologia ou mediante imunohistoquímica.Resultados: em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3 dias da internação hospitalar, a condição associada à morte foi o choque hipovolêmico, às vezes associado a
hemorragias, coagulação intravascular disseminada, síndrome da angustia respiratória por edema pulmonar não cardiogênico e danos múltiplos de órgãos, que foram mais complicações do choque recorrente do que complicações da dengue.A coinfecção bacteriana foi a condição mais freqüente associada à morte por dengue nascrianças que morreram depois do 3º dia de hospitalização.Mediante autópsia se observou comprometimento importante do fígado, coração e rins dos doentes. Conclusão: a morte por dengue é evitável se faz a prevenção do
choque ou se trata de maneira precoce e energicamente, com soluções cristalóides por via intravenosa assim que se identificam os sinais de alarme que anunciam o início da deteriorização clínica do doente com dengue.
Introdução
A infecção por dengue pode ser inaparente do ponto de vista clínico e pode causar uma
enfermidade de variada intensidade, que inclui desde formas febris com dores no corpo e maior ou menor comprometimento do organismo, até quadros graves de choque e grandes hemorragias. Até agora se tem aceitado que a diferença principal entre a febre do dengue (FD) e a febre hemorrágica da dengue (FHD) não são os sangramentos e sim o extravasamento de plasma que seja clinicamente importante. O espectro clínico da dengue tão variado explica a diversidade de quadros clínicos que se pode encontrar em uma mesma família ou população durante um surto epidêmico, pois alguns pacientes (talvez a
maioria) estarão só ligeiramente afetados e nem sequer procuraram os serviços médicos, outros serão óligosintomáticos e outros estarão muito afetados, com grande prostração e talvez com uma evolução desfavorável, deteriorização clínica e morte, às vezes em poucas horas. Cada um dos 4 vírus da dengue pode produzir qualquer quadro clínico do referido espectro. Também existem as chamadas formas “atípicas” ou formas clínicas com especial acometimento de um órgão ou sistema, os quais tem sido até agora infreqüentes, a saber: encefalopatia, miocardiopatia ou hepatopatia por dengue, assim como o acometimento renal levando a insuficiência renal aguda e outras, que podem também se associar à mortalidade. Estas formas clínicas de aparente raridade ou atipicidade não deveriam surpreender, se lembremos que os vírus da dengue pertencem à mesma família Flaviviridae (todos arbovirus)
entre os quais se encontram os que produzem a encefalite de San Luis e a encefalite japonesa, assim como a febre amarela, cuja expressão clínica é muito intensa no encéfalo e no fígado, respectivamente. Nos anos 1999-2000 a República de El Salvador, na América Central, sofreu sua primeira epidemia de febre hemorrágica da dengue e síndrome do choque por dengue (FHD/SCD), a qual foi produzida por uma cepa muito patógena de origem asiática do vírus da dengue sorotipo 2 (DEN-2), ao circular em uma população que 5 anos antes havia tido uma epidemia por DEN-3 e a circulação endêmica de DEN-1 e DEN-4. Durante os últimos meses de 1999 se produziu o primeiro aumento do número de casos que diminuiu no começo de 2000 para reiniciar o aumento sustentado de número de notificações a partir de março
deste ano para totalizar 18 433 doentes (em novembro /2000) para uma taxa de 50,3X 100 000 habitantes, dos quais 355 (12%) foram casos de FHD e 36 foram considerados inicialmente como óbitos por esta doença, na idade pediátrica. É importante reconhecer o modo pelo qual se agravam e morrem os pacientes para melhorar o desenho das estratégias na prevenção e da mortalidade por esta doença (que não tem até agora uma vacina nem
um medicamento antiviral de reconhecida eficácia) assim como o aperfeiçoamento do manejo clínico de casos severos mediante a identificação precoce dos sinais clínicos e laboratoriais, que mostrem o início da 2 deteriorização do estado do paciente para proceder a reposição enérgica de líquidos por via intravenosa e outras medidas terapêuticas capazes de impedir sua evolução fatal. O objetivo deste presente estudo tem sido identificar as condições (complicações e outras situações clínicas) as quais estavam associadas às mortes, assim como o tipo de acometimento particular que mostram alguns órgãos (fígado, pulmão, coração, rins) destas crianças que morreram durante a referida epidemia salvadorenha.
Métodos
Foram estudados os dados clínicos e toda a informação sorológica e epidemiológica de 36 pacientes que morreram com diagnóstico provável de dengue no Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom (HNNBB) de São Salvador. São Salvador, durante o período de outubro de 1999 e todo 2000, assim como os protocolos de autópsia daqueles casos aos quais suas famílias autorizaram este procedimento. Foram excluídos 6 casos por não cumprir os critérios de dengue. O estudo se realizou, portanto, em 30 casos de óbitos com as características seguintes: idade compreendida entre 5 meses a 6 anos e relação masculino: feminino não significativa (16:14). Todos os casos cumpriram os critérios clínicos-humorais que estabelece a Organização Mundial de Saúde (OMS) para ser considerado FHD/SCD. Em 19 casos o diagnóstico de dengue se confirmou por estudo sorológico ou mediante
imunohistoquímica e nos 11 casos restantes, o diagnóstico se fez aplicando o critério clínico-epidemiológico, depois de haver-se excluído outras causas infecciosas. Mediante a análise da evolução diária e horária de cada caso, o total das investigações identificou a condição clínica ou clínica-humoral a qual estava associado à morte, a saber: choque, hemorragias, coagulação
intravascular disseminada (DID), falência múltipla dos órgãos, síndrome de angústia respiratória por edema pulmonar não cardiogênico, assim como o acometimento de um órgão (fígado, encéfalo, coração, rins) e a possível co infecção bacteriana ou por outro agente biológico. Tratou-se sempre de determinar uma só condição associada à morte, o que foi possível fazer em 22 casos, apesar de que em 5 casos se admitiu 2 destas condições
(choque e hemorragia, com CID ou sem esta, choque e síndrome de angústia respiratória) e em outros 3 casos se associaram 3 das tais condições (algumas das referidas mais falência múltipla dos órgãos ou co infecção). Foram estudadas as autópsias de 10 casos suspeitos de dengue, dos quais 8 tiveram confirmação desta infecção (por sorologia ou imunohistoquímica): em 7 casos a autópsia foi parcial e completa no caso restante.
Resultados
Dos 3 casos estudados, 24 morreram entre as 0 e 72 h de hospitalização e mais da metade (21 casos) haviam chegado ao Hospital procedente de outros hospitais do país. Todos haviam apresentado febre e dores no corpo antes da internação, manifestações digestivas (vômito, dor abdominal, diarréia) em proporção e intensidade variáveis, assim como exantema e algum sangramento referido na metade dos casos. Os mesmos pacientes também apresentaram alguma hemorragia durante o período de hospitalização. O dia da internação hospitalar
oscilou entre o terceiro e o quinto a partir do início da febre e a morte ocorreu entre o quarto e oitavo dia em 80% dos casos. Em 20 dos 24 casos (83 %) que morreram durante os primeiros 3 dias da internação hospitalar, a condição associada à morte foi o choque hipovolêmico. Em 8 casos o choque se associou a síndrome de angústia respiratória (expressão de edema pulmonar não cardiogênico), o qual ocorreu sempre quando o paciente já estava 24 h ou 48 h sem restabelecer-se do choque recorrente característico desta doença. Um paciente desenvolveu também coinfecção bacteriana (pneumonia suficientemente extensa para considerar-se condição co determinante da morte).Também neste grupo se identificou outras condições associadas ao choque: hemorragias massivas (com CID associada ou sem esta) em 7 casos (um durante o segundo dia de hospitalização e 6 durante o terceiro dia). Nesse período inicial de hospitalização (0 – 72 h) também morreram4 casos nos quais a hemorragia foi
considerada como a condição mais importante associada à morte (sempre nesses casos a morte ocorreu nas primeiras 48 h), pois previamente não haviam sido detectados sinais de choque. Deve-se assinalar que todos foram pacientes que haviam sido referidos de outras instituições hospitalares do país, 2 destes 4 mortes tiveram evidencias de CID.
Quando a morte ocorreu depois das 72 h de hospitalização, a condição mais freqüente associada à morte foi a co infecção (4 casos) com o foco de infecção pulmonar em 3 ocasiões (pneumonia com derrame ou sem este) e meningoencefalite purulenta no caso restante, sem se ter podido identificar o agente biológico causal. O paciente evoluiu desfavoravelmente e morreu por complicações próprias deste tipo de infecção do sistema nervoso central (SNC). Outro paciente morreu vários dias depois de sua hospitalização por apresentar um quadro
clínico de febre com acometimento da consciência e disfunção renal, assim como líquido céfaloraquidiano (LCR) claro e transparente cujo estudo cito químico mostrou alguns linfócitos, glicose normal e ausência de proteinoraquia.A IgM específica da dengue foi positiva no soro, não se realizou necropsia nem se estudou dengue no LCR. (tabela 1).
3
Tabela 1. Crianças mortas por FHD/SCD em São Salvador, 2000, segundo as condições associadas à morte e
dias de hospitalização.
Condições Dias de hospitalização
1 2 3 4 5 ou mais
Choque 7 6 6
Distúrbio Respiratório 2 6
Hemorragias 1 3 6
CID 1 2 2
Falência Múltipla dos órgãos 1
Co infecção 1 1 3
Disfunção renal e acometimento do SNC 1
Em todos os casos que foram à necropsia, ao exame macroscópico se observou ascite e derrame pleural,
assim como discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões sempre tiveram aspecto hemorrágico, o fígado
era friável e de cor amarelada e a metade das vezes se observou hemorragias da cápsula hepática. O baço
sempre estava aumentado de tamanho por congestão e tinha consistência friável. Todos os órgãos estudados
mostraram edema e hiperemia.
Os estudos microscópicos do fígado (tabela 2) evidenciaram em todos os casos menos 1, necrose na área
mediozonal e hemorragia, assim como algum sinal de inflamação (sempre por células mononucleares exceto um
caso que apresentou reação inflamatória com predomínio de eosinófilos). Quase todos os casos mostraram sinais
de necrose e apoptose, assim como de esteatose (metamorfose gordurosa) e trombos de fibrina. Deve destacarse
que os doentes que mostraram maior intensidade das alterações morfológicas referidas foram os que haviam
alcançado em vida os valores mais elevados nos estudos das enzimas no sangue (transaminases), até mais de
1000 unidades.
Tabela 2. Achados microscópicos hepáticos e valor de transaminases em crianças que morreram por febre
hemorrágica da dengue.El Salvador, 2000.
Casos 1 2 3 4 5 6
Apoptose +++ + + ++ - +
Necrose +++ + + +++ - +
Inflamação +++ ++ ++ ++ +++ +++
Esteatose +++ + +++ +++ - -
Edema +++ ++ +++ +++ - +
Hiperemia ++ +++ +++ + +
Hemorragias +++ ++ +++ +++ + +
Trombos de Fibrina + - ++ + + +
Valor de Transaminases +++ SV SV +++ SV ++
+ Leve; ++ Moderada, +++ Severa, SV Não aferiu valor.
Valores de Transaminases = + menor que 100; ++ maior que 100, +++ maior que 1 000.
Tabela 3. Achados microscópicos cardiopulmonares em crianças que morreram por febre hemorrágica da dengue
- São Slavador, 2000.
Nos Pulmões Casos
1 2 5 6 7 8 10
Edema +++ +++ + ++ +++ + ++
Infarto +++ +++ + ++ +++ + ++
Hemorragia +++ +++ + + +++ + ++
Trombos de
Fibrina
++ - + - + - ++
Membrana Hialina ++ - + - +++ - ++
+
No Coração
Miocardite SV SV - ++ +++ Tipo -
4
+ Reye
O edema e as hemorragias foram muito significativos nas imagens microscópicas dos pulmões (tabela 3).
Evidenciaram-se também, membranas hialinas em 4 casos e alguns trombos de fibrina. Em 2 casos, o coração
mostrou sinais de miocardite, severa em 1 caso e moderada em outro.Os achados no coração, fígado e rins de um
terceiro caso eram compatíveis com a síndrome de Reye.Este paciente havia recebido aspirina durante a etapa
febril de sua enfermidade e teve taquicardia e acometimento da consciência durante sua hospitalização.
Os rins (Tabela 4) apresentaram lesões hemorrágicas e sinais de glomerulonefrite, tubulite e necrose
tubular aguda de alguma intensidade em todos os casos com autópsia realizada. Em 3 casos verificou-se
apoptose nas células epiteliais do túbulo proximal.
Tabela 4. Achados microscópicos renais em crianças que morreram Poe febre hemorrágica da dengue.
São Salvador, 2000.
Casos 1 2 3
Glomerulonefrite +++ +++ ++
Tubulite +++ +++ +
Necrose Tubular Aguda +++ +++ +
Nefrite + ++ +
Microtrombos de fibrina + + -
Apoptose de células epiteliais tubulares + +++ -
Calcificações ++ +++ -
Edema +++ +++ ++
Hiperemia +++ +++ ++
Hemorragia +++ +++ ++
+ leve; ++ moderado; +++ severo
Discussão
CHOQUE E EDEMA PULMONAR
O choque, sem dúvida, a condição que com maior freqüência se associa à morte por dengue, sobre tudo
nos pacientes que morreram durante as primeiras horas (0- 72 h) de hospitalização. O choque pode ser causa
direta e única de morte pois constitui um estado de falência sistêmica e também pode induzir outras complicações,
como são as grandes hemorragias, com CID ou sem esta, assim como a falência múltipla dos órgãos devido à
síndrome de hipoperfusão/reperfusão com diversas alterações funcionais que se superpõem e determinam o
conjunto de falências do enfermo.
No dengue, o choque é primariamente hipovolêmico por extravasamento massiva de plasma que se
produz através dos endotélios devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque por dengue, de maneira
geral se apresenta de forma súbita, intensa e transitória, porque sua causa pode ser a saída de plasma
determinado pela liberação de citocinas proinflamatórias (TNF alfa, IL-1, IL-8, IL-10) e outros mediadores como a
selectina E e a LCAM-1, assim como a lise das células endoteliais por apoptose a partir da ação própria de
citocinas.A ação das anafilatoxinas resultantes da ativação do complemento poderá também contribuir para o
choque.
Os mesmos mecanismos fisiopatológicos que conduzem ao choque por dengue são capazes de produzir
edema pulmonar não cardiogênico, o qual se expressa clinicamente como uma síndrome de dificuldade
respiratória que leva o paciente a morrer “afogado em suas próprias secreções”. A síndrome de dificuldade
respiratória do adulto, tanto em adultos como em crianças neste caso, se apresenta sempre nos pacientes com
dengue, depois do choque prolongado ou recorrente. A oferta exagerada de líquidos durante a etapa do choque
recorrente, que pode demorar 24 h ou mais, constitui um fator contribuinte de importância, sobre tudo se tem
utilizado colóides com o objetivo de ressuscitação. A evidência cada vez mais freqüente de acometimento
miocárdica nestes enfermos obriga a ter em conta a possibilidade de um quadro de baixo gasto cardíaco que
coexiste com os mecanismos previamente referidos.
HEMORRAGIA E CID
Nas infecções por dengue se produz a ativação do sistema de coagulação a partir, primariamente, da via
intrínseca que resulta a mais afetada, o que se evidencia em estudos avançados da enfermidade. Também a via
do fator tissular se ativa de maneira continuada nos casos avançados da infecção por dengue.No dengue existe,
também, um estado fibrinolítico discretamente acelerado, no qual os produtos da degradação da fibrina não estão
elevados como na CID associada à infecção bacteriana.As concentrações do dímero D tem estado elevadas, mas
não se tem associado à evolução desfavorável dos doentes.
5
São estes transtornos da coagulação/fibrinólise que determinam a morte dos enfermos?Não se tem podido
responder esta pergunta, porque os estudiosos consideram que os estudos disponíveis foram realizados quase
todos nos anos da década de 1970-80 e tem sido escassos e inconsistentes.
Assim, se tem identificado informações defeituosas da seleção de casos e controles, sem poder-se estabelecer
claramente se os casos incorporados ao estudo estavam em um estado semelhante da enfermidade e se as
medidas de sustentação já haviam sido aplicadas. Também a hospitalização demorada pode haver sido um fator
importante, a dificuldade em precisar se a alteração hematológica foi o resultado direto da ação do vírus da
dengue ou o resultado de outros fatores (citocinas) que são capazes de influenciar na evolução do doente e na
ativação da coagulação, de maneira independente.
O endotélio normal produz inibidores da coagulação, como são a trombomodulina, o sulfato de heparan e
os ativadores do plasminogênio. Estas propriedades antitrombogênicas se perdem quando as células endoteliais
são estimuladas Poe microorganismos causais (também pelo vírus da dengue?), alguns mediadores (citocinas),
ou ambos.As células endoteliais cumprem uma função crucial na regulação da hemostasia.A infecção por dengue
induz a secreção do ativador do plasminogênio tissular (tPA), mas não do inibidor 1 do ativador do palminogênio
(PA I-1) in vitro.A interleucina 6(II-6) é capaz de regular a produção de tPA induzida pelos vírus da dengue em
nível de endotélio.
CO INFECÇÃO E ACOMETIMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
A partir do quarto dia de hospitalização, a principal condição associada às mortes das crianças com
dengue foi a co infecção bacteriana, com pneumonia demonstrada ou sem esta. Todos esses doentes estiveram
submetidos a elevados riscos de adquirir infecção como as múltiplas punções venosas, múltiplos acessos
venosos, ventilação mecânica e outras manobras invasivas que com freqüência se utilizam nas Unidades de
Cuidados Intensivos.Apesar disso, a condição favorecedora da manutenção da infecção a estes doentes graves
provavelmente tenha sido o dano a linfócitos T e órgãos linfóides que são induzidos pelo vírus da dengue e
conduzem a um acometimento transitório da imunidade celular.

ACOMETIMENTO PARTICULAR DE ÓRGÃOS.
Um caso desta série mostra um quadro febril no qual predominava ao acometimento da consciência sem sinais de focalização, líquido cefalorraquidiano claro e transparente com escassa celularidade, franco predomínio linfocitário e morte inesperada. Não se realizou autópsia, mas o estudo sorológico no sangue mostrou IgM positiva para dengue. Em 2005, durante uma epidemia de DEN-3 no estado de Rondônia, Brasil, se identificou um grupo de pacientes com manifestações neurológicas e diagnóstico confirmado de dengue – com nenhum óbito-, e em 2006, no Rio de Janeiro, um adulto morreu, que apresentava febre e coma a partir de uma meningoencefalite aguda de provável causa viral, se confirmou DEN-3 no LCR (Nicolai C. Direccion Municipal de Epidemiologia, Rio de Janeiro, comunicação pessoal). O dengue é capaz também de produzir dano hepático, miocárdico, pulmonar e renal, tal como foi evidenciado nos estudos anátomo patológicos do presente grupo de casos fatais. É difícil determinar a contribuição que a evolução fatal de cada caso tem acometimento particular de um órgão determinado.Em ocasiões, se utiliza o termo “atípico” quando existe um predomínio evidente de acometimento do fígado, do miocárdio ou do encéfalo.Outras atipicidades associadas ao dengue também são descritas.Melhor que atípicas, devem ser consideradas formas severas de dengue que se apresentam com menos freqüência que a FHD e síndrome do choque por dengue. O acometimento hepático pelo dengue se expressa pela elevação das enzimas séricas (alanina e asparato-aminotransferases) que se elevam 5 vezes ou mais acima de seus valores normais.Todos, exceto um de um grupo de crianças tailandesas mortas por dengue, tiveram elevação das transaminases (TGP) de 68 a 4800U e valor médio de 1214U. As evidências in vitro e in vivo sugerem que as células hepáticas sofrem apoptose em resposta a infecção pelo vírus da dengue, de modo semelhante ao que ocorre pela infecção do vírus da febre amarela, em que estudos recentes demonstram uma prevalência do mecanismo de apoptose sobre a necrose e uma resposta inflamatória desproporcionalmente discreta.
É POSSÍVEL EVITAR A MORTE POR DENGUE?
A demonstração de que o choque é a mais freqüente condição associada à morte de crianças com dengue, coincide com os estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba, em 1981.Quando se reconstruiu a história natural da doença que sofreram os menores de 15 anos que morreram, se encontrou que o quarto dia era o dia do choque e o quinto dia era o dia da morte, entretanto quase todos os pacientes haviam apresentados durante o terceiro dia da doença vômitos freqüentes, ou dor abdominal intensa persistente, irritabilidade ou sonolência, sinais que depois foram considerados como de “alarme” porque anunciavam a iminência do choque. Os sinais de alarme anunciam o início da deteriorização do paciente, por tanto devem ser tomados em conta para iniciar a reposição de líquidos por via intravenosa, de modo precoce e enérgico, utilizando soluções 6 cristalóides principalmente. Esta medida terapêutica pode ser salvadora. Estas orientações estão contidas nos Manuais para a Prevenção e Controle da Dengue e Dengue Hemorrágica publicadas pela Organização Panamericana de Saúde em 1995, as quais são mantidas em vigência. O presente estudo destaca a importância do choque no desencadeamento da morte por dengue, mesmo que exista e se demonstre o acometimento de diversos aparelhos e sistemas. Então prevenir e tratar precoce e adequadamente o choque pode significar evitar a morte, enquanto se faz a prevenção de outras complicações (grandes hemorragias, CID, falência múltiplas de órgãos), que na realidade são complicações do choque prolongado e recorrente, mais que complicações do dengue.

Protocolo para assistência aos pacientes com manifestações clínicas da Dengue:

2010-02-16T10:38:00.000-08:00

Protocolo para assistência aos pacientes com manifestações clínicas do Dengue:

Situação	Conduta
1. Pacientes sem manifestações hemorrágicas, com prova do laço negativa e sem sinais de instabilidade hemodinâmica.	Atendimento em ambulatório - Prescrição de dipirona ou paracetamol + hidratação oral. - Liberação para domicílio e orientação para procurara serviços 24 horas caso ocorram os sinais de alerta. - Notificação à Vigilância Epidemiológica Distrital
2. Pacientes com prova do laço positiva e/ou outras manifestações hemorrágicas leves, sem instabilidade hemodinâmica.	Atendimento em ambulatório - Encaminhamento para realização imediata de hematócrito e contagem de plaquetas.
2a.. Pacientes sem instabilidade hemodinâmica com plaquetas e hematócrito normais	Mantém atendimento em ambulatório - Acompanhamento médico diário (até 7^o dia da doença). - Repetição de plaquetas e hematócrito a depender da avaliação clínica. - Raio X de tórax em caso de suspeita clínica de derrame pleural. - Prescrição de dipirona ou paracetamol + hidratação oral. - Preenchimento do Cartão de acompanhamento do Paciente com Dengue. - Preenchimento da Ficha de acompanhamento do Paciente com Dengue. - Preenchimento da Ficha de Investigação Epidemiológica. - Notificação à Vigilância Epidemiológica Distrital por telefone. - Sorologia Específica.
2b. Pacientes com aumento do hematócrito (valores sugestivos de hemoconcentração: crianças > 38%, mulheres > 40% e homens >45%) e/ou plaquetopenia (< ou igual a 100.000/mm³).	Atendimento em leito de observação ou enfermaria - Observação por 12-24 horas em hidratação oral (50 a 100 ml/kg de peso) caso não exista desidratação moderada ou grave (hidratação parenteral nesses casos ou na intolerância oral) + dipirona ou paracetamol + vigilância aos sinais de alerta + evolução clínica no mínimo a cada 6 horas + exames (HT, Plaquetas, Rx Tórax) conforme necessidade.
· Caso a evolução seja favorável, isto é, sinais vitais e hematócrito estáveis; não apresente sangramento abundante e níveis de plaquetas entre 50.000 e 100.000/mm³.	Orientação para que o paciente continue o tratamento em casa + retorno para avaliação médica diária e repetição de plaquetas e hematócrito (até 7^o dia da doença) + outros itens da situação 2a.
· Caso a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm³.	Mantém-se acompanhamento em leito de observação ou enfermaria.
· Caso a evolução seja com sinais de instabilidade hemodinâmica e/ou hematócrito com elevação	Início da reidratação parenteral e encaminhamento para internação em enfermaria ou unidade de tratamento intensivo conforme a gravidade do quadro.
3. Pacientes que já se apresentam com sinais de alerta ou choque.	Atendimento em cuidados intermediários ou terapia intensiva. - Início imediato da reidratação parenteral. - Encaminhamento para internação hospitalar. - Sorologia específica + ficha de investigação epidemiológica

Tipos de Dengue:

2010-02-16T10:23:00.000-08:00

Tipos de Dengue: Em todo o mundo, existem quatro tipos de dengue, já que o vírus causador da doença possui quatro sorotipos DEN: (1, 2, 3 e 4). No Brasil, é encontrado dengue tipo 1, 2 e 3. A dengue de tipo 4 inicialmente foi identificada no Brasil em Roraima, mas não agora.

Formas de apresentação:

A dengue pode se apresentar – clinicamente - de quatro formas diferentes: Uma infecção Inaparente assintomática, Dengue Clássica, Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque da Dengue. Dentre eles, destacam-se a Dengue Clássica e a Febre Hemorrágica da Dengue.

- Infecção Inaparente:

A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma. A grande maioria das infecções da dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas infectadas apenas uma ou duas ficam doentes.

- Dengue Clássica:

A Dengue Clássica é uma forma mais leve da doença e semelhante à gripe. Geralmente, inicia de uma hora para outra e dura entre 5 a 7 dias. A pessoa infectada tem febre alta (39° a 40°C), dores de cabeça, cansaço, dor muscular e nas articulações, indisposição, enjôos, vômitos, manchas vermelhas na pele, dor abdominal (principalmente em crianças), entre outros sintomas. Os sintomas da Dengue Clássica duram normalmente até uma semana. Após este período, a pessoa pode continuar sentindo cansaço e indisposição.

- Dengue Hemorrágica:

A Dengue Hemorrágica é uma doença grave e se caracteriza por alterações da coagulação sanguínea da pessoa infectada. Inicialmente se assemelha a Dengue Clássica, mas, após o terceiro ou quarto dia de evolução da doença, surgem hemorragias em virtude do sangramento de pequenos vasos na pelo e nos órgãos internos. A Dengue Hemorrágica pode provocar hemorragias nasais, gengivais, urinárias, gastrointestinais ou uterinas. Na Dengue Hemorrágica, assim que os sintomas de febre acabam a pressão arterial do doente cai, o que pode gerar tontura, queda e choque. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.

- Síndrome de Choque da Dengue:

Esta é a mais séria apresentação da dengue e se caracteriza por uma grande queda ou ausência de pressão arterial. A pessoa acometida pela doença apresenta um pulso quase imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência. Neste tipo de apresentação da doença, há registros de várias complicações, como alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural. Entre as principais manifestações neurológicas, destacam-se: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.

Porque e como morrem as crianças com dengue?

2010-02-15T21:59:00.000-08:00

REV CUBANA MED TROPICAL 2008:60 (1): 40-7

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”, LA HABANA, CUBA

HOSPITAL NACIONAL DE CRIANÇAS “BENJAMIN BLOOM”, SÃO SALVADOR, EL

SALVADOR.AMÉRICA CENTRAL.

Porque e como morrem as crianças com dengue?

Dr. Eric Martinez. Drª Ana Concepcion Polanco Anaya e Dr. Ernesto Benjamin Pleites Sandoval.

Resumo: è importante conhecer o modo como agravam e morrem os pacientes de dengue para desenhar as estratégias na prevenção de sua mortalidade. Objetivo: identificar as condições (complicações e outras situações clínicas) as quais estão associadas às mortes, assim como o tipo de acometimento particular que mostram alguns órgãos. Métodos: fez-se um estudo clínico-patológico de 30 crianças que morreram por dengue em São Salvador, entre 1999 e 2000. Todos os casos cumpriram os critérios clínico-humorais que estabelece a Organização Mundial de Saúde para ser considerados febre hemorrágica /síndrome do choque por dengue. Mediante a análise da evolução diária e horária de cada caso, os investigadores identificaram as condições clínico-humorais as quais estavam associados os óbitos. Foram estudadas as autópsias de 8 casos confirmados por sorologia ou mediante imunohistoquímica.Resultados: em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3 dias da internação hospitalar, a condição associada à morte foi o choque hipovolêmico, às vezes associado a hemorragias, coagulação intravascular disseminada, síndrome da angustia respiratória por edema pulmonar não cardiogênico e danos múltiplos de órgãos, que foram mais complicações do choque recorrente do que complicações da dengue.A coinfecção bacteriana foi a condição mais freqüente associada à morte por dengue nas crianças que morreram depois do 3º dia de hospitalização.Mediante autópsia se observou comprometimento importante do fígado, coração e rins dos doentes. Conclusão: a morte por dengue é evitável se faz a prevenção do choque ou se trata de maneira precoce e energicamente, com soluções cristalóides por via intravenosa assim que se identificam os sinais de alarme que anunciam o início da deteriorização clínica do doente com dengue.

Introdução: A infecção por dengue pode ser inaparente do ponto de vista clínico e pode causar uma

enfermidade de variada intensidade, que inclui desde formas febris com dores no corpo e maior ou menor

comprometimento do organismo, até quadros graves de choque e grandes hemorragias. Até agora se tem

aceitado que a diferença principal entre a febre do dengue (FD) e a febre hemorrágica da dengue (FHD) não são os sangramentos e sim o extravasamento de plasma que seja clinicamente importante. O espectro clínico da dengue tão variado explica a diversidade de quadros clínicos que se pode encontrar em uma mesma família ou população durante um surto epidêmico, pois alguns pacientes (talvez a maioria) estarão só ligeiramente afetados e nem sequer procuraram os serviços médicos, outros serão óligosintomáticos e outros estarão muito afetados, com grande prostração e talvez com uma evolução desfavorável, deteriorização clínica e morte, às vezes em poucas horas. Cada um dos 4 vírus da dengue pode produzir qualquer quadro clínico do referido espectro. Também existem as chamadas formas “atípicas” ou formas clínicas com especial acometimento de um órgão ou sistema, os quais tem sido até agora infreqüentes, a saber: encefalopatia, miocardiopatia ou hepatopatia por dengue, assim como o acometimento renal levando a insuficiência renal aguda e outras, que podem também se associar à mortalidade. Estas formas clínicas de aparente raridade ou atipicidade não deveriam surpreender, se lembremos que os vírus da dengue pertencem à mesma família Flaviviridae (todos arbovirus) entre os quais se encontram os que produzem a encefalite de San Luis e a encefalite japonesa, assim como a febre amarela, cuja expressão clínica é muito intensa no encéfalo e no fígado, respectivamente. Nos anos 1999-2000 a República de El Salvador, na América Central, sofreu sua primeira epidemia de febre hemorrágica da dengue/ síndrome do choque por dengue (FHD/SCD), a qual foi produzida por uma cepa muito patógena de origem asiática do vírus da dengue sorotipo 2 (DEN-2), ao circular em uma população que 5 anos antes havia tido uma epidemia por DEN-3 e a circulação endêmica de DEN-1 e DEN-4. Durante os últimos meses de 1999 se produziu o primeiro aumento do número de casos que diminuiu no começo de 2000 para reiniciar o aumento sustentado de número de notificações a partir de março deste ano para totalizar 18 433 doentes (em novembro /2000) para uma taxa de 50,3X 100 000 habitantes, dos quais 355 (12%) foram casos de FHD e 36 foram considerados inicialmente como óbitos por esta doença, na idade pediátrica. É importante reconhecer o modo pelo qual se agravam e morrem os pacientes para melhorar o desenho das estratégias na prevenção e da mortalidade por esta doença (que não tem até agora uma vacina nem um medicamento antiviral de reconhecida eficácia) assim como o aperfeiçoamento do manejo clínico de casos

severos mediante a identificação precoce dos sinais clínicos e laboratoriais, que mostrem o início da

2 deteriorização do estado do paciente para proceder a

reposição enérgica de líquidos por via intravenosa e

outras

medidas terapêuticas capazes de impedir sua evolução fatal.

O objetivo deste presente estudo tem sido identificar as condições (complicações e outras situações

clínicas) as quais estavam associadas às mortes, assim como o tipo de acometimento particular que mostram

alguns órgãos (fígado, pulmão, coração, rins) destas crianças que morreram durante a referida epidemia

salvadorenha.

Métodos

Foram estudados os dados clínicos e toda a informação sorológica e epidemiológica de 36 pacientes que

morreram com diagnóstico provável de dengue no Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom (HNNBB) de São

Salvador. São Salvador, durante o período de outubro de 1999 e todo 2000, assim como os protocolos de autópsia

daqueles casos aos quais suas famílias autorizaram este procedimento. Foram excluídos 6 casos por não cumprir

os critérios de dengue.

O estudo se realizou, portanto, em 30 casos de óbitos com as características seguintes: idade

compreendida entre 5 meses a 6 anos e relação masculino: feminino não significativa (16:14). Todos os casos

cumpriram os critérios clínicos-humorais que estabelece a Organização Mundial de Saúde (OMS) para ser

considerado FHD/SCD. Em 19 casos o diagnóstico de dengue se confirmou por estudo sorológico ou mediante

imunohistoquímica e nos 11 casos restantes, o diagnóstico se fez aplicando o critério clínico-epidemiológico,

depois de haver-se excluído outras causas infecciosas.

Mediante a análise da evolução diária e horária de cada caso, o total das investigações identificou a

condição clínica ou clínica-humoral a qual estava associado à morte, a saber: choque, hemorragias, coagulação

intravascular disseminada (DID), falência múltipla dos órgãos, síndrome de angústia respiratória por edema

pulmonar não cardiogênico, assim como o acometimento de um órgão (fígado, encéfalo, coração, rins) e a

possível co infecção bacteriana ou por outro agente biológico. Tratou-se sempre de determinar uma só condição

associada à morte, o que foi possível fazer em 22 casos, apesar de que em 5 casos se admitiu 2 destas condições

(choque e hemorragia, com CID ou sem esta, choque e síndrome de angústia respiratória) e em outros 3 casos se

associaram 3 das tais condições (algumas das referidas mais falência múltipla dos órgãos ou co infecção).

Foram estudadas as autópsias de 10 casos suspeitos de dengue, dos quais 8 tiveram confirmação desta

infecção (por sorologia ou imunohistoquímica): em 7 casos a autópsia foi parcial e completa no caso restante.

Resultados

Dos 3 casos estudados, 24 morreram entre as 0 e 72 h de hospitalização e mais da metade (21 casos)

haviam chegado ao Hospital procedente de outros hospitais do país. Todos haviam apresentado febre e dores no

corpo antes da internação, manifestações digestivas (vômito, dor abdominal, diarréia) em proporção e intensidade

variáveis, assim como exantema e algum sangramento referido na metade dos casos. Os mesmos pacientes

também apresentaram alguma hemorragia durante o período de hospitalização. O dia da internação hospitalar

oscilou entre o terceiro e o quinto a partir do início da febre e a morte ocorreu entre o quarto e oitavo dia em 80%

dos casos.

Em 20 dos 24 casos (83 %) que morreram durante os primeiros 3 dias da internação hospitalar, a

condição associada à morte foi o choque hipovolêmico. Em 8 casos o choque se associou a síndrome de angústia

respiratória (expressão de edema pulmonar não cardiogênico), o qual ocorreu sempre quando o paciente já estava

24 h ou 48 h sem restabelecer-se do choque recorrente característico desta doença. Um paciente desenvolveu

também coinfecção bacteriana (pneumonia suficientemente extensa para considerar-se condição co determinante

da morte).Também neste grupo se identificou outras condições associadas ao choque: hemorragias massivas

(com CID associada ou sem esta) em 7 casos (um durante o segundo dia de hospitalização e 6 durante o terceiro

dia).

Nesse período inicial de hospitalização (0 – 72 h) também morreram4 casos nos quais a hemorragia foi

considerada como a condição mais importante associada à morte (sempre nesses casos a morte ocorreu nas

primeiras 48 h), pois previamente não haviam sido detectados sinais de choque. Deve-se assinalar que todos

foram pacientes que haviam sido referidos de outras instituições hospitalares do país, 2 destes 4 mortes tiveram

evidencias de CID.

Quando a morte ocorreu depois das 72 h de hospitalização, a condição mais freqüente associada à morte

foi a co infecção (4 casos) com o foco de infecção pulmonar em 3 ocasiões (pneumonia com derrame ou sem

este) e meningoencefalite purulenta no caso restante, sem se ter podido identificar o agente biológico causal. O

paciente evoluiu desfavoravelmente e morreu por complicações próprias deste tipo de infecção do sistema

nervoso central (SNC). Outro paciente morreu vários dias depois de sua hospitalização por apresentar um quadro

clínico de febre com acometimento da consciência e disfunção renal, assim como líquido céfaloraquidiano (LCR)

claro e transparente cujo estudo cito químico mostrou alguns linfócitos, glicose normal e ausência de

proteinoraquia.A IgM específica da dengue foi positiva no soro, não se realizou necropsia nem se estudou dengue

no LCR. (tabela 1).

Tabela 1. Crianças mortas por FHD/SCD em São Salvador, 2000, segundo as condições associadas à morte e

dias de hospitalização.

Condições Dias de hospitalização

1 2 3 4 5 ou mais

Choque 7 6 6

Distúrbio Respiratório 2 6

Hemorragias 1 3 6

CID 1 2 2

Falência Múltipla dos órgãos 1

Co infecção 1 1 3

Disfunção renal e acometimento do SNC 1

Em todos os casos que foram à necropsia, ao exame macroscópico se observou ascite e derrame pleural,

assim como discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões sempre tiveram aspecto hemorrágico, o fígado

era friável e de cor amarelada e a metade das vezes se observou hemorragias da cápsula hepática. O baço

sempre estava aumentado de tamanho por congestão e tinha consistência friável. Todos os órgãos estudados

mostraram edema e hiperemia.

Os estudos microscópicos do fígado (tabela 2) evidenciaram em todos os casos menos 1, necrose na área

mediozonal e hemorragia, assim como algum sinal de inflamação (sempre por células mononucleares exceto um

caso que apresentou reação inflamatória com predomínio de eosinófilos). Quase todos os casos mostraram sinais

de necrose e apoptose, assim como de esteatose (metamorfose gordurosa) e trombos de fibrina. Deve destacarse

que os doentes que mostraram maior intensidade das alterações morfológicas referidas foram os que haviam

alcançado em vida os valores mais elevados nos estudos das enzimas no sangue (transaminases), até mais de

1000 unidades.

Tabela 2. Achados microscópicos hepáticos e valor de transaminases em crianças que morreram por febre

hemorrágica da dengue.El Salvador, 2000.

Casos 1 2 3 4 5 6

Apoptose +++ + + ++ - +

Necrose +++ + + +++ - +

Inflamação +++ ++ ++ ++ +++ +++

Esteatose +++ + +++ +++ - -

Edema +++ ++ +++ +++ - +

Hiperemia ++ +++ +++ + +

Hemorragias +++ ++ +++ +++ + +

Trombos de Fibrina + - ++ + + +

Valor de Transaminases +++ SV SV +++ SV ++

+ Leve; ++ Moderada, +++ Severa, SV Não aferiu valor.

Valores de Transaminases = + menor que 100; ++ maior que 100, +++ maior que 1 000.

Tabela 3. Achados microscópicos cardiopulmonares em crianças que morreram por febre hemorrágica da dengue

- São Slavador, 2000.

Nos Pulmões Casos

1 2 5 6 7 8 10

Edema +++ +++ + ++ +++ + ++

Infarto +++ +++ + ++ +++ + ++

Hemorragia +++ +++ + + +++ + ++

Trombos de

Fibrina

++ - + - + - ++

Membrana Hialina ++ - + - +++ - ++

No Coração

Miocardite SV SV - ++ +++ Tipo -

+ Reye

O edema e as hemorragias foram muito significativos nas imagens microscópicas dos pulmões (tabela 3).

Evidenciaram-se também, membranas hialinas em 4 casos e alguns trombos de fibrina. Em 2 casos, o coração

mostrou sinais de miocardite, severa em 1 caso e moderada em outro.Os achados no coração, fígado e rins de um

terceiro caso eram compatíveis com a síndrome de Reye.Este paciente havia recebido aspirina durante a etapa

febril de sua enfermidade e teve taquicardia e acometimento da consciência durante sua hospitalização.

Os rins (Tabela 4) apresentaram lesões hemorrágicas e sinais de glomerulonefrite, tubulite e necrose

tubular aguda de alguma intensidade em todos os casos com autópsia realizada. Em 3 casos verificou-se

apoptose nas células epiteliais do túbulo proximal.

Tabela 4. Achados microscópicos renais em crianças que morreram Poe febre hemorrágica da dengue.

São Salvador, 2000.

Casos 1 2 3

Glomerulonefrite +++ +++ ++

Tubulite +++ +++ +

Necrose Tubular Aguda +++ +++ +

Nefrite + ++ +

Microtrombos de fibrina + + -

Apoptose de células epiteliais tubulares + +++ -

Calcificações ++ +++ -

Edema +++ +++ ++

Hiperemia +++ +++ ++

Hemorragia +++ +++ ++

+ leve; ++ moderado; +++ severo

Discussão

CHOQUE E EDEMA PULMONAR

O choque, sem dúvida, a condição que com maior freqüência se associa à morte por dengue, sobre tudo

nos pacientes que morreram durante as primeiras horas (0- 72 h) de hospitalização. O choque pode ser causa

direta e única de morte pois constitui um estado de falência sistêmica e também pode induzir outras complicações,

como são as grandes hemorragias, com CID ou sem esta, assim como a falência múltipla dos órgãos devido à

síndrome de hipoperfusão/reperfusão com diversas alterações funcionais que se superpõem e determinam o

conjunto de falências do enfermo.

No dengue, o choque é primariamente hipovolêmico por extravasamento massiva de plasma que se

produz através dos endotélios devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque por dengue, de maneira

geral se apresenta de forma súbita, intensa e transitória, porque sua causa pode ser a saída de plasma

determinado pela liberação de citocinas proinflamatórias (TNF alfa, IL-1, IL-8, IL-10) e outros mediadores como a

selectina E e a LCAM-1, assim como a lise das células endoteliais por apoptose a partir da ação própria de

citocinas.A ação das anafilatoxinas resultantes da ativação do complemento poderá também contribuir para o

choque.

Os mesmos mecanismos fisiopatológicos que conduzem ao choque por dengue são capazes de produzir

edema pulmonar não cardiogênico, o qual se expressa clinicamente como uma síndrome de dificuldade

respiratória que leva o paciente a morrer “afogado em suas próprias secreções”. A síndrome de dificuldade

respiratória do adulto, tanto em adultos como em crianças neste caso, se apresenta sempre nos pacientes com

dengue, depois do choque prolongado ou recorrente. A oferta exagerada de líquidos durante a etapa do choque

recorrente, que pode demorar 24 h ou mais, constitui um fator contribuinte de importância, sobre tudo se tem

utilizado colóides com o objetivo de ressuscitação. A evidência cada vez mais freqüente de acometimento

miocárdica nestes enfermos obriga a ter em conta a possibilidade de um quadro de baixo gasto cardíaco que

coexiste com os mecanismos previamente referidos.

HEMORRAGIA E CID

Nas infecções por dengue se produz a ativação do sistema de coagulação a partir, primariamente, da via

intrínseca que resulta a mais afetada, o que se evidencia em estudos avançados da enfermidade. Também a via

do fator tissular se ativa de maneira continuada nos casos avançados da infecção por dengue.No dengue existe,

também, um estado fibrinolítico discretamente acelerado, no qual os produtos da degradação da fibrina não estão

elevados como na CID associada à infecção bacteriana.As concentrações do dímero D tem estado elevadas, mas

não se tem associado à evolução desfavorável dos doentes.

São estes transtornos da coagulação/fibrinólise que determinam a morte dos enfermos?Não se tem podido

responder esta pergunta, porque os estudiosos consideram que os estudos disponíveis foram realizados quase

todos nos anos da década de 1970-80 e tem sido escassos e inconsistentes.

Assim, se tem identificado informações defeituosas da seleção de casos e controles, sem poder-se estabelecer

claramente se os casos incorporados ao estudo estavam em um estado semelhante da enfermidade e se as

medidas de sustentação já haviam sido aplicadas. Também a hospitalização demorada pode haver sido um fator

importante, a dificuldade em precisar se a alteração hematológica foi o resultado direto da ação do vírus da

dengue ou o resultado de outros fatores (citocinas) que são capazes de influenciar na evolução do doente e na

ativação da coagulação, de maneira independente.

O endotélio normal produz inibidores da coagulação, como são a trombomodulina, o sulfato de heparan e

os ativadores do plasminogênio. Estas propriedades antitrombogênicas se perdem quando as células endoteliais

são estimuladas Poe microorganismos causais (também pelo vírus da dengue?), alguns mediadores (citocinas),

ou ambos.As células endoteliais cumprem uma função crucial na regulação da hemostasia.A infecção por dengue

induz a secreção do ativador do plasminogênio tissular (tPA), mas não do inibidor 1 do ativador do palminogênio

(PA I-1) in vitro.A interleucina 6(II-6) é capaz de regular a produção de tPA induzida pelos vírus da dengue em

nível de endotélio.

CO INFECÇÃO E ACOMETIMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO

A partir do quarto dia de hospitalização, a principal condição associada às mortes das crianças com

dengue foi a co infecção bacteriana, com pneumonia demonstrada ou sem esta. Todos esses doentes estiveram

submetidos a elevados riscos de adquirir infecção como as múltiplas punções venosas, múltiplos acessos

venosos, ventilação mecânica e outras manobras invasivas que com freqüência se utilizam nas Unidades de

Cuidados Intensivos.Apesar disso, a condição favorecedora da manutenção da infecção a estes doentes graves

provavelmente tenha sido o dano a linfócitos T e órgãos linfóides que são induzidos pelo vírus da dengue e

conduzem a um acometimento transitório da imunidade celular.

ACOMETIMENTO PARTICULAR DE ÓRGÃOS.

Um caso desta série mostra um quadro febril no qual predominava ao acometimento da consciência sem

sinais de focalização, líquido cefalorraquidiano claro e transparente com escassa celularidade, franco predomínio

linfocitário e morte inesperada. Não se realizou autópsia, mas o estudo sorológico no sangue mostrou IgM positiva

para dengue. Em 2005, durante uma epidemia de DEN-3 no estado de Rondônia, Brasil, se identificou um grupo

de pacientes com manifestações neurológicas e diagnóstico confirmado de dengue – com nenhum óbito-, e em

2006, no Rio de Janeiro, um adulto morreu, que apresentava febre e coma a partir de uma meningoencefalire

aguda de provável causa viral, se confirmou DEN-3 no LCR (Nicolai C. Direccion Municipal de Epidemiologia, Rio

de Janeiro, comunicação pessoal).

O dengue é capaz também de produzir dano hepático, miocárdico, pulmonar e renal, tal como foi

evidenciado nos estudos anátomo patológicos do presente grupo de casos fatais. É difícil determinar a

contribuição que a evolução fatal de cada caso tem acometimento particular de um órgão determinado.Em

ocasiões, se utiliza o termo “atípico” quando existe um predomínio evidente de acometimento do fígado, do

miocárdio ou do encéfalo.Outras atipicidades associadas ao dengue também são descritas.Melhor que atípicas,

devem ser consideradas formas severas de dengue que se apresentam com menos freqüência que a FHD e

síndrome do choque por dengue.

O acometimento hepático pelo dengue se expressa pela elevação das enzimas séricas (alanina e aspa

rato-aminotransferases) que se elevam 5 vezes ou mais acima de seus valores normais.Todos, exceto um de um

grupo de crianças tailandesas mortas por dengue, tiveram elevação das transaminases (TGP) de 68 a 4800U e

valor médio de 1214U.

As evidências in vitro e in vivo sugerem que as células hepáticas sofrem apoptose em resposta a infecção

pelo vírus da dengue, de modo semelhante ao que ocorre pela infecção do vírus da febre amarela, em que

estudos recentes demonstram uma prevalência do mecanismo de apoptose sobre a necrose e uma resposta

inflamatória desproporcionalmente discreta.

É POSSÍVEL EVITAR A MORTE POR DENGUE?

A demonstração de que o choque é a mais freqüente condição associada à morte de crianças com

dengue, coincide com os estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba,

em 1981.Quando se reconstruiu a história natural da doença que sofreram os menores de 15 anos que morreram,

se encontrou que o quarto dia era o dia do choque e o quinto dia era o dia da morte, entretanto quase todos os

pacientes haviam apresentados durante o terceiro dia da doença vômitos freqüentes, ou dor abdominal intensa

persistente, irritabilidade ou sonolência, sinais que depois foram considerados como de “alarme” porque

anunciavam a iminência do choque.

Os sinais de alarme anunciam o início da deteriorização do paciente, por tanto devem ser tomados em

conta para iniciar a reposição de líquidos por via intravenosa, de modo precoce e enérgico, utilizando soluções 6 cristalóides principalmente. Esta medida terapêutica pode ser salvadora. Estas orientações estão contidas nos

Manuais para a Prevenção e Controle da Dengue e Dengue Hemorrágica publicadas pela Organização

Panamericana de Saúde em 1995, as quais são mantidas em vigência.

O presente estudo destaca a importância do choque no desencadeamento da morte por dengue, mesmo

que exista e se demonstre o acometimento de diversos aparelhos e sistemas. Então prevenir e tratar precoce e adequadamente o choque pode significar evitar a morte, enquanto se faz a prevenção de outras complicações (grandes hemorragias, CID, falência múltiplas de órgãos), que na realidade são complicações do choque prolongado e recorrente, mais que complicações do dengue.

Os sintomas clínicos da dengue.

2010-02-14T20:42:00.000-08:00

Os sintomas clínicos:

Após um período médio de incubação de 4-6 dias (variação 3-14 dias), vários não-específicas, prodomes indiferenciado, como cefaléia, dor nas costas e mal-estar geral podem se desenvolver. Normalmente, o início do DF em adultos é súbito, com um aumento acentuado da temperatura, ocasionalmente acompanhada por chillis, e é invariavelmente associada com cefaléia intensa e rubor facial (12). Dentro de 24 horas, pode haver dor retro-orbital, em especial sobre o movimento dos olhos ou da pressão ocular, fotofobia, dor lombar e dor nos músculos e articulações / ossos das extremidades. Os outros sintomas comuns incluem anorexia e sensação de alteração do paladar, constipação, cólicas abdominais e ternura, arrastando dores na região inguinal, dor de garganta, e depressão geral. Estes sintomas variam em intensidade e, geralmente, persistem por vários dias.

Febre: A temperatura corporal é normalmente entre 39oC e 40oC, ea febre pode ser bifásica, com duração de 5-7 dias.
Rash: Difuso ou rubor fugaz identificar erupções podem ser observadas na face, pescoço e tórax durante a primeira metade do período febril, e uma erupção cutânea que pode ser visível ou maculopapular scarlatiniform aparece em dia, aproximadamente o terceiro ou quarto. Perto do final do período febril ou imediatamente após defervescence, a irritação desaparece generalizada e agrupamentos localizados de petéquias podem aparecer ao longo do dorso dos pés, nas pernas e na andarms mãos. Este exantema petequial confluente é caracterizada por dispersos, pálido, redondo áreas de pele normal. Ocasionalmente, a erupção é acompanhada de coceira.
Hemorragia da pele: Um teste tourinquet positivos e / ou petéquias.
Curso: A duração ea gravidade do DF varia entre indivíduos de uma dada epidemia, bem como de uma epidemia para o outro. Convalescença pode ser curto e sem incidentes, mas também pode muitas vezes ser prolongada. Em adultos, por vezes dura várias semanas e podem ser acompanhadas por astenia pronunciada e depressão. Bradicardia é comum durante Convalescene. Complicações hemorrágicas, tais como epistaxe, sangramento gengival, sangramento gastrointestinal, hematúria e Hipermenorréia, podem acompanhar a epidemia de DF. Sangramento grave, ocasionalmente causou mortes em algumas epidemias. Dengue com manifestações hemorrágicas deve ser diferenciada da febre hemorrágica da dengue.

A dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue:

2010-02-14T20:39:00.000-08:00

A dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue:

Os casos típicos de FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória vezes. Trombocitopenia moderada a marcada com hemoconcentração concomitante são distintos os resultados do laboratório clínico. As alterações fisiopatológicas importantes que determinam a gravidade da doença na ICD e diferenciá-lo do DF são hemostasia anormal e vazamento de plasma que se manifesta por aumento do hematócrito e plaquetopenia.
FHD geralmente começa com um aumento súbito da temperatura que é acompanhado por não lave-facial e outros sintomas específicos constitucional semelhante a dengue, como a anorexia, vómitos, dores de cabeça e musculares ou dores nas articulações.
Alguns pacientes queixam-se de dengue hemorrágica de garganta, faringe e uma injeção pode ser encontrada no exame. Desconforto epigástrico, sensibilidade à margem costal direita, e dor abdominal generalizada são comuns. A temperatura geralmente é alta e, na maioria dos casos, se prolonga por dois a sete dias, depois cai para um nível normal ou subnormal. Convulsões Ocasionalmente a temperatura pode ser tão elevado quanto 40oC, e febril podem ocorrer.
O fenômeno mais comum hemorrágica é uma prova do laço positiva. Fácil hematomas e sangramentos em locais de punção venosa estão presentes na maioria dos casos. Fine petéquias espalhadas nas extremidades, axilas, face e palato mole pode ser visto durante a fase inicial febril. Uma erupção cutânea petequial confluente com característica de pequeno porte, as áreas rodada de pele normal é às vezes visto em convalescença após a temperatura voltou ao normal. Uma erupção tipo maculopapular ou rubéola pode ser precoce ou tardio da doença. Epistaxe e sangramento gengival são menos comuns. Hemorragia gastrointestinal suaves é raramente observada. Hematúria é raramente observada.

Nenhuma boa evidência que os corticosteróides são úteis na síndrome do choque da dengue:

2010-02-14T20:33:00.000-08:00

Nenhuma boa evidência que os corticosteróides são úteis na síndrome do choque da dengue

O vírus da dengue é transmitida por mosquitos e pode causar tanto uma doença leve, com febre ou uma doença mais grave, com febre e hemorragia (dengue hemorrágica). O sangramento é geralmente visto como pequenos pontos vermelhos na pele, mas ocasionalmente pode ser mais graves que afectam o nariz, gengivas e intestino. Na sua forma mais grave pode causar choque, colapso, e às vezes morte (síndrome do choque da dengue). O tratamento atual para a síndrome do choque da dengue é dar fluidos diretamente na corrente sanguínea, mas os corticosteróides têm sido sugeridas como as drogas que podem ajudar, devido às suas propriedades anti-inflamatórias. Esta revisão dos ensaios encontrados apenas quatro ensaios pequenos (com 284 participantes) que não eram de boa qualidade e que não mostrou nenhum benefício geral. Outros experimentos seriam necessários antes que esta droga foram utilizados nestes pacientes, pois há o potencial para efeitos adversos devido às propriedades das drogas de suprimir o sistema imunológico e, potencialmente, deixando as pessoas abertas a outras infecções.

Abstract

Fundo

Síndrome do choque da dengue é a mais grave de febre hemorrágica de dengue, uma das principais causas de morte em crianças. Estudos observacionais têm sugerido corticosteróides pode beneficiar as pessoas com síndrome de choque da dengue.

Objectivos

Para comparar os corticosteróides com placebo ou não corticosteróides para o tratamento da síndrome do choque da dengue.

Estratégia de busca

Nós pesquisamos a Cochrane Infectious Disease grupo especializado Register (janeiro 2006), Central (The Cochrane Library 2005, Issue 4), MEDLINE (1966 a janeiro de 2006), EMBASE (1974 a janeiro de 2006), LILACS (1982 a janeiro de 2006), e as listas de referência. Também foram contatados pesquisadores.

Critérios de selecção

Randomizados e quase-randomizados controlados comparando com corticosteróides não corticosteróides ou placebo em pessoas diagnosticadas com síndrome do choque da dengue.

A coleta de dados e análise

Dois autores de forma independente aplicados os critérios de inclusão, extraídas de dados e avaliaram a qualidade metodológica. Foi calculado o índice de risco (RR) para dados dicotômicos e diferença média para dados contínuos, e presenteou-os com intervalos de 95% de confiança (IC).

Principais resultados

Quatro ensaios envolvendo 284 participantes reuniram-se os critérios de inclusão. Os corticosteróides não eram mais eficazes do que o placebo ou nenhum tratamento para a redução do número de óbitos (RR 0,68, 95% CI 0,42-1,11; 284 participantes, 4 ensaios), a necessidade de transfusão de sangue (RR 1,08, 0,52-2,24; 89 participantes, 2 ensaios), ou o número de complicações graves (convulsões e hemorragia pulmonar), como relatado em um estudo (63 participantes).

Conclusões dos autores

Não há evidência suficiente para justificar o uso de corticosteróides na gestão da síndrome do choque da dengue. Como os corticosteróides podem potencialmente causar danos, os médicos não devem usá-las a menos que eles estão participando de um ensaio clínico randomizado comparando corticosteróides com placebo.

Esta é uma revisão Cochrane abstrato e linguagem simples resumo, preparado e mantido pela The Cochrane Collaboration, atualmente publicado no The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 1, Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Publicado por John Wiley and Sons, Ltd.. O texto completo da avaliação está disponível em The Cochrane Library (ISSN 1464-780X).
Este registro deve ser citado como: Panpanich R, P Sornchai, Kanjanaratanakorn K. corticosteróides para o tratamento da síndrome do choque da dengue. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003488. DOI: 10.1002/14651858.CD003488.pub2.

síndrome de choque do dengue:

2010-02-14T20:30:00.000-08:00

Clin Infect Dis. 2001 Jan 15; 32 (2) :204-13. Epub 2001 Jan 15.

Administração aguda da síndrome de choque do dengue: uma comparação randomizado duplo-cego de 4 regimes de fluidos intravenosos na primeira hora.

Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, Chu VT, Nguyen TT, Simpson JA, T Salomão, White NJ, Farrar J.

Dong Nai Hospital Pediátrico, Bien Hoa, província de Dong Nai, no Vietnã.

A dengue hemorrágica é uma importante causa de morbidade entre as crianças asiáticas, ea síndrome do choque mais graves da dengue (DSS) faz com que um número significativo de mortes na infância. DSS é caracterizada por um enorme aumento da permeabilidade capilar sistémica com hipovolemia conseqüente. A fluidoterapia é crítica, mas como ainda não houve grandes estudos para determinar o melhor esquema de fluidos. Nós empreendemos uma comparação cego, randomizado, de 4 de fluidos (dextran, gelatina, lactato de Ringer, e "salinas" normal) para a ressuscitação inicial de 230 crianças vietnamitas com DSS. Todas as crianças sobreviveram, e não houve clara vantagem de utilizar qualquer um dos 4 líquidos, mas as vezes maior recuperação ocorreu no grupo de Ringer com lactato. O factor mais importante a determinação da resposta clínica foi a pressão de pulso na apresentação. A comparação dos grupos de colóide e cristalóide sugerem benefícios em crianças com pressão de pulso menor que recebeu um dos colóides. Além disso estudos em grande escala, estratificada por pressão de pulso de admissão, são indicados.

PMID: 11170909 [PubMed - indexed for MEDLINE].

Dengue / Febre Hemorrágica da Dengue / Dengue Shock Syndrome

2010-02-14T20:17:00.001-08:00

Doenças Infecciosas :

Dengue / Febre Hemorrágica da Dengue / Dengue Shock Syndrome

Dengue e febre hemorrágica da dengue doença é causada por uma infecção viral que se transmite através da picada do mosquito Aedes aegypti. Os principais sintomas são febre, dor de cabeça, dor atrás dos olhos, dores musculares e articulares e erupções cutâneas. Às vezes pode haver diarréia com sangue ou vômitos e sangramento das mucosas das gengivas.

Dificuldade no diagnóstico e tratamento da dengue FEBRE HEMORRÁGICA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

2010-02-14T20:11:00.000-08:00

Dificuldade no diagnóstico e tratamento da dengue FEBRE HEMORRÁGICA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA: relato de três casos de mortalidade

MEI-KUO CHUAN, JER-Ming Chang, PO-Liang LU, Yi-Wen CHIU, Hung-Chun Chen, E Shang-JYH HWANG^*
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, KaohsiungMedical University Hospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung,Taiwan; Faculdade de Renal Care, College of Medicine, KaohsiungMedical University, Kaohsiung, Taiwan; Divisão de Infecção,Department of Internal Medicine, Kaohsiung Medical UniversityHospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan

RESUMO Em 2002, um surto de dengue (DF), em Taiwan causou mortalidadeem alguns pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). Nós relatamostrês casos de IRC que morreram de febre hemorrágica da dengue (FHD)e síndrome do choque da dengue (DSS), apesar de um processo de terapia intensiva.A dificuldade no diagnóstico e tratamento do dilema atribuívela ambigüidade em sinais e sintomas entre CRF e DF podem atrasaro diagnóstico, contribuindo para um elevado risco de mortalidade. Oestreita janela de tolerância de fluidos em pacientes com IRC maisdificulta o sucesso da reanimação em DHF e DSS. Contínuovenoso para hemodiálise venosa (CVVHD) é útil na gestãouma condição com instabilidade hemodinâmica. No entanto, para diminuirmortalidade, o médico deve prestar muita atenção para asseguraruma sensibilização precoce de FHD / SCD e entregar um imediato e agressivotratamento de doentes de dengue com infecções virais crônicasinsuficiência renal.

INTRODUÇÃO Dengue (DF), um mosquito-doença transmissível causada porvírus da dengue, foi uma das mais importantes doenças infecciosasno século passado. Todo ano, cerca de 50-100 milhõescasos de dengue e 250,000-500,000 casos de denguefebre hemorrágica (FHD) são encontrados.¹ A incidência, a gravidade da doença,e distribuição têm vindo a aumentar nos últimos 60 anos.²^--⁴Os principais vectores do DF, Aedes aegypti e Aedes albopictus,Existem em todo o mundo entre as latitudes 35 ° N e 35 °S. Consequentemente, DF tem sido um grande problema de saúde pública emmuitos países do sudeste asiático e uma das principais causas de internaçãoe de morte entre as crianças.³ Taiwan está localizada em uma área subtropical, e tem sido umárea endêmica do DF desde 1870.⁵ Houve dois grandes surtosdo DF nos últimos anos, na parte sul de Taiwan, especialmentena cidade de Kaohsiung, em 1987 e 2002.⁵^,⁶ Durante o surto de 2002,15.463 casos suspeitos foram notificados ao Centro de DoençasControl (CDC), Taiwan; 5.388 pacientes encontraram a Organização Mundial da Saúde(OMS) para o diagnóstico do DF e 242 pacientes preencheram oscritérios de FHD na área de Kaohsiung.⁶ Seis pacientes com doenças crônicasinsuficiência renal (IRC), com o diagnóstico de dengue hemorrágica ea dengue choquesyndrome (DSS) morreram durante este surto em Kaohsiung MedicalHospital Universitário, uma cama de 1.200-centro médico em KaohsiungCity, Taiwan. Nós encontramos o diagnóstico e tratamento destaspacientes eram mais difíceis do que para a população em geral.Aqui, nós relatamos três pacientes com IRC que morreu com DHF / DSSpara resolver a dificuldade no diagnóstico e manejo clínico.

RELATO DE CASO Caso 1. A 69-year-old paciente do sexo feminino foi diagnosticado com IRC em setembro2002, mediante os resultados da falta de ar, noctúria,palidez facial, uréia no sangue (uréia, 73,6 mg / dL), altacreatinina sérica (8,89 mg / dL), hemoglobina baixa (6,7 g / dL), erim contraído bilateral sobre ultra-som. A etiologia da IRCfoi considerada como nefrite intersticial crônica com base nahistória de abuso de drogas derivadas de plantas. Ela recebeu a fístula artério-venosacriação de preparação de hemodiálise a longo prazo. Dez diasapós a operação, por causa dos sintomas de náuseas, vómitos,diarréia e tremores, ela foi mandada para a sala de emergência. Nãofebre, erupção cutânea, dor abdominal, tonturas ou vertigens foinotar, e nem perda de consciência, nem apreensão ocorreu.Pernas produção de urina foi constante e menor, estavam isentos deedema. Na sala de emergência, a uréia foi 164 mg / dL, e oscreatinina sérica foi de 15,6 mg / dL. O gás de sangue venoso mostrouanion gap elevado acidose metabólica (pH: 7,101, pCO₂: 30,9 milímetrosde Hg, HCO₃^--: 9,7 mEq / L, anion gap, 18). Os glóbulos brancoscélulas (leucócitos) foi de 4.880 / microlitro, hemoglobina foi de 6,8 g / dL,ea contagem de plaquetas foi de 240.000 / microlitro. Ela recebeu a hemodiálisepor causa dos sintomas urêmicos com azotemia severa e acidose.Transfusão de sangue com 1 U de concentrado de hemácias (PRBCs) foidado para a anemia sintomática. Após a admissão, ela experimentouuma tosse e febre alta com a temperatura corporal de até 39,1 ° C,e uma infecção do trato respiratório superior foi suspeitado inicialmente.No entanto, trombocitopenia progressiva (plaquetas: 12.000 / mL),coagulopatia (tempo de tromboplastina parcial: não coagulado, controle:29,5 segundo), e lesão hepática marcada teve lugar no dia 5 apósadmissão. O nível de pico da aspartato aminotransferase (AST)foi 20.500 UI / L (intervalo de referência, 6-25 UI / L) e da alaninaaminotransferase (ALT) foi de 5.320 UI / L (intervalo de referência, 0-25UI / L) no dia 6 após a admissão. Além disso, leve digestiva altasangramento, bilaterais e derrame pleural também foramnotado por radiografia de tórax, no mesmo dia. A hemoglobina foi de 11,1g / dL, nesse momento, portanto, ela recebeu transfusão de sanguecom 24 unidades de plaquetas, 2 unidades de plasma fresco congelado (FFP),e desmopressina para diátese hemorrágica. No dia 8 de admissão,choque refratário e insuficiência respiratória ocorreu, apesar de umaoferta adequada de líquidos (pressão venosa central mantida em 10-15cmH₂O), transfusão maciça com componentes do sangue (plaquetas:60 unidades, FFP: 8 unidades, PRBCs: 4 unidades), e inotrópico positivoagente (dopamina: 16 mg / kg / min). Infelizmente, a morte ocorreupor falência múltipla dos órgãos no dia 9 de admissão. Sob suspeitado DF, realizamos testes sorológicos nos dias 3 e 9 após a admissão;Anticorpos IgG e IgM foram positivos para o vírus da dengue no Dia9. O curso clínico é apresentado na Figura 1.

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FIGURA 1. Curso clínico do caso 1. The 69-year-old mulher foi internada para HD devido a uma condição urêmica, mas a febre desenvolvido mais tarde, com diminuição progressiva do número de plaquetas, hemoconcentração, e elevação de AST / ALT. Diátese do sangramento ocorreu no dia 6; choque refratário desenvolvidos no dia 8. Após a reanimação vigorosa, o paciente morreu no dia 9 após a internação, e anticorpos IgG e IgM para o vírus da dengue foram positivos. HD, hemodiálise; GI, gastrointestinal; H₂, Histamina 2, Hb, hemoglobina; PLT, plaquetas.

Caso 2. A 64-year-old paciente do sexo masculino foi diagnosticado como tendo nefropatia gotosacom IRC (creatinina sérica 2,1 mg / dL) a partir de julho de 2002.Ele também tinha hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva diagnosticadosem 1996. Em 11 de setembro de 2002, ele foi transferido de um localclínica sob a impressão do DF com apresentações de interesse geralfraqueza, dor abdominal, diarréia, mialgia, cefaléia e calafrios.O número de leucócitos na clínica local foi 10.700 / microlitro, hemoglobinafoi de 14,8 g / dL, ea contagem de plaquetas foi de 32.000 / mL. Ligadochegada à sala de emergência, a pressão arterial de 163/83mm de Hg, freqüência cardíaca de 93 batimentos / min, ea taxa respiratóriafoi de 28 vezes / min. Petéquias em ambas as pernas e fezes foram tardaráobservou. A contagem de plaquetas no pronto-socorro caiu abaixodo nível detectável e hemoglobina foi 13,9 g / dL. Hepática gravecomprometimento da função (AST: 1.576 UI / L, ALT: 1.046 UI / L), agudainsuficiência renal (uréia: 82 mg / creatinina, dL de soro: 6,4 mg / dL),e coagulopatia (tempo de tromboplastina parcial: 97,5 segundos,controle: 29 segundos) foram anotados. Após a transfusão de sangue (plaquetas:72 unidades, FFP: 8 unidades, PRBCs: 2 unidades), foi admitidoenfermaria infecção. Infelizmente, marcada acidose metabólica(pH: 7,156, pCO₂: 22,2 mm de Hg, HCO₃^--: 7,9 mEq / L) ehemorragia gastrintestinal maciça com choque ocorreu depoisadmissão. Vários pacotes de componentes do sangue para transfusãohemorragia maciça, coagulopatia, trombocitopenia e, desmopressinade diátese hemorrágica, e inibidor de prótons para péptica suspeitasangramentos de úlcera foram dadas naquele momento, mas estes tratamentosprovou ser em vão. No dia seguinte, dispnéia e ascite desenvolvidos.Apesar de vários pacotes de transfusão de componentes sanguíneos (plaquetas:36 unidades, FFP: 8 unidades, PRBCs: 6 unidades), desmopressina, e positivoinotrópicos (dopamina: 19 mg / kg / min norepinefrina:10,7 mg / min), controlada por pressão venosa central, refratáriochoque e insuficiência respiratória piorou progressivamente com a generalizadatônico-clônica atividade. Dois dias após a internação, elemorreu de choque refratário com insuficiência de múltiplos órgãos. Seu soroAnticorpos IgG e IgM para o vírus da dengue foram positivos. A clínicacurso é apresentado na Figura 2.

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FIGURA 2. Curso clínico do caso 2. The 64-year-old paciente do sexo masculino foi diagnosticado com DF e CRF avançado em internação. Trombocitopenia grave, com contagem de plaquetas no limite detectável, a concentração de hemo-, e elevação de AST / ALT foram observados na sala de emergência. Após a admissão, apesar de ressuscitação vigorosa de diátese hemorrágica e colapso circulatório, 2 dias depois ele morreu de choque refratário com insuficiência de múltiplos órgãos. Soro anticorpos IgG e IgM para DV foram positivos. Veja a Figura 1 para abreviaturas.

Caso 3. A 53-year-old male patient hipertensos apresentaram uma história de diabetesdiabetes por 23 anos, e CRF foi diagnosticado por uma creatinina séricanível de 5,9 mg / dL em setembro de 2002. Em 25 de outubro de 2002, elefoi admitido na enfermaria de nefrologia por causa da deterioraçãoda função renal com sobrecarga de fluido que apresenta como dispnéiaaos esforços, tosse e diminuição da quantidade de urina. No entanto, nãofebre, chillness, dor de garganta, náuseas, vômitos ou dor abdominaldor foi mencionado. Após a admissão, foi encaminhado para hemodiálisepara azotemia grave (uréia: 170 mg / creatinina sérica dL: 11,4mg / dl), acidose metabólica (pH: 7,116, pCO₂: 30,4 mm de Hg,HCO₃^--: 9,4 mEq / L), sobrecarga e fluido. No entanto, febre,hemoglobina hemoconcentração (aumento de 9,0-15,3 g / dLem 4 dias), hipoalbuminemia (albumina sérica: 2,4 g / dl; referênciarange: 3,5-5,0 g / dL), trombocitopenia e (plaquetas:13.000 / mL) foram observados após a admissão. Pleural bilateralderrame, espessamento da parede da bexiga de bílis, e ascite foram tambémdetectado pela ecografia abdominal. Além disso, hepáticos gravescomprometimento da função (pico AST: 8.720 UI / L, ALT: 2.061 UI / L)com icterícia (bilirrubina total de pico: 6,0 mg / dl; intervalo de referência:0,2-1,0 mg / tromboplastina) e coagulopatia (parcial dLtempo: 67,3 segundos, controle: 32,1 segundos), que ocorreu emtempo. Sob a impressão de FHD, verificamos a IgM séricae de anticorpos IgG para o vírus da dengue, e os resultados foram positivos.No 2 º dia após a admissão, fezes de alcatrão e hematêmese ocorrido,e do endoscópio gastrintestinal revelou gástrico difusoerosão e gastrite hemorrágica. No 4 º dia após a admissão,insuficiência respiratória causada pelo derrame pleural e pulmonaredema ocorreram. Este paciente foi tratado com o suporte ventilatório,monitoramento de fluidos, transfusão de componentes sanguíneos (PRBCs: 16 unidades,FFP: 18units, plaquetas: 84 unidades), hemodiálise e contínuahemodiálise veno, inibidor de bomba de prótons, e desmopressina.O tubo traqueal foi removido no dia 12 de admissão e,sangramento gastrointestinal diminuiu 19 dias após a admissão.No entanto, o prejuízo da função hepática e trombocitopenia persistiu.Vinte e sete dias após a internação, insuficiência respiratória retornoucom febre, uma radiografia de tórax mostrou lesão espaço aéreo sobre as duascampos superiores do pulmão. Apesar de suporte ventilatório mecânico, adequadaabastecimento de fluidos, transfusão de sangue (PRBCs: 10 unidades, FFP: 9 unidades,plaquetas: 36 unidades), desmopressina, antibióticos e positivoinotrópico (dopamina: 17 mg / kg / min norepinefrina:5,33 g / min), este paciente morreu de insuficiência respiratória30 dias após a admissão. O curso clínico é apresentado na Figura3.

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FIGURA 3. Curso clínico do caso 3. The 53-year-old man recebeu HD após a internação por causa da nefropatia diabética na fase da IRC com sobrecarga de fluidos. Plaquetopenia, hemoconcentração, e elevação de AST / ALT foram anotadas no momento da internação, e os anticorpos IgG e IgM para o vírus da dengue foram positivos. O paciente recuperou da diátese hemorrágica, insuficiência respiratória e choque, mas a presença de trombocitopenia e insuficiência hepática persistiu. Um segundo episódio de insuficiência respiratória e colapso circulatório desenvolvido no dia 27 de hospitalização, e morreu no dia 30, apesar de ressuscitação vigorosa. Veja a Figura 1 para abreviaturas.

DISCUSSÃO Dengue infecção viral pode manifestar-se de auto-limitada febrildoença para doenças potencialmente fatais.³ Classic DF freqüentementeapresenta-se com febre, cefaléia, mialgia, dores ósseas ou articulares,náuseas, vômitos e erupções cutâneas. Outros sinais e sintomas incluemum rubor facial, dor de garganta, tosse, hiperestesia cutânea,e aberrações do gosto.²^,³ ICD é definida como uma patologia febril agudadoença com sangramento menores ou maiores, trombocitopenia ( 10⁵/ mL),e evidências de extravasamento de plasma documentado por hemoconcentração(hematócrito aumentado em pelo menos 20%), derrame pleural ou outras,ou hipoalbuminemia.⁷ DSS é definido como FHD com sinais do aparelho circulatóriofalha, incluindo a pressão de pulso estreito (20 mm de Hg), hipotensão,ou choque franca.⁷ FHD geralmente começa com um aumento súbito da temperaturae desenvolve na terceira ao sétimo dia de doença.³ Secundárioinfecção e pacientes com doenças crônicas são fatores de riscode FHD.⁸ Os três casos de mortalidade informamos todos preencheram os critériosde FHD, e de 1 e 2 ainda satisfaziam os critérios para a SAD. Em consideração do diagnóstico no DF, os sintomas do DF sãoinespecífica. O reconhecimento precoce dos sinais de alerta da FHD (intensodor abdominal contínua, vômitos persistentes, e desassossegoou letargia) e tratamento precoce são de primordial importância naredução da taxa de mortalidade.⁹ Para os pacientes com IRC, as apresentaçõesdo DF não são óbvias, eo diagnóstico é mais difícil. Osinais de alerta são ainda similares à apresentação de uremia.Nos critérios de diagnóstico de dengue hemorrágica, a hemoconcentração, pleuralderrames ou outro, e hipoalbuminemia são facilmente ignorados emuremia. Tal como no caso 1, a apresentação inicial foi explicadopor uremia, eo regime de tratamento só está focado no urêmicaproblemas. Embora a febre foi notada após a admissão, ela feznão tem outros sintomas típicos do DF, exceto para reclamarde uma tosse. Nós suspeitamos que ela poderia ter tido DF no dia 3de admissão, após a manifestação de uma progressiva diminuiçãocontagem de plaquetas. No 6 º dia após a internação, sangramento gastrointestinale derrame pleural bilateral desenvolvida. No entanto, pacientes urêmicospoderia ter hemorragia digestiva e derrame pleural, especialmentena fase inicial de diálise. A evidência para apoiar adiagnóstico de dengue hemorrágica, em vez de uremia incluíram trombocitopenia grave,insuficiência hepática grave, e hemoconcentração (concentração de hemoglobinamudar de 8,7-11,2 g / dL em 2 dias). Se os médicos não sãocientes destas mudanças, o diagnóstico correto será adiada. EmCaso 3, a apresentação inicial também se assemelhava com uremiasobrecarga de fluidos, não havia febre. Os indícios de uma suspeitaque ele pode ter dengue hemorrágica foram febre, teste de função hepática,trombocitopenia e hemoconcentração hemoglobina (aumento9,0-15,3 g / dl em 4 dias). Neste caso, o diagnóstico, deFHD será adiada se o médico não observar as mudançasna hemoglobina e plaquetas. Demora no diagnóstico se correlaciona comaumento da mortalidade.²
Mesmo se os médicos fizeram o diagnóstico precoce e precisa deDF, o tratamento do DF em pacientes com IRC ainda é difícil.Porque há tratamento antiviral específico do vírus da dengue existe,o único tratamento é de suporte de cuidados, como repouso, adequadaingestão de líquidos e antitérmicos.²^,¹⁰ Para o tratamento da FHD / SCD,as três questões mais importantes são o abastecimento de fluidos, eletrólitosequilíbrio e controle do sangramento.
Por causa de vazamento capilar, o problema da perda de líquido é maissevera do que a perda de sangue em DHF / DSS, bem como a estratégia de tratamentodeve incidir sobre a restauração da volemia e manutençãoda pressão arterial.¹⁰ Em pacientes com DSS, se o líquido é insuficiente,choque prolongado vai levar ao choque refratário e mortalidadeirá ocorrer.¹¹ No entanto, se demasiado líquido é dado, agudo pulmonaredema ocorre. Portanto, como para monitorar o estado líquido efornecer o consumo ideal de líquidos é muito importante em pacientescom o DSS. Urina de saída, a pressão do cateter venoso central, eradiografia de tórax são ferramentas de monitoramento para avaliação do fluidostatus. Entre essas ferramentas, a saída da urina é um indicador, bem simples.No entanto, no CRF, especialmente em pacientes de diálise, a urinaprodução não pode ser um indicador para a monitorização do estado líquido.Se os pacientes sem IRC têm sobrecarga de líquidos durante o tratamentoperíodo, podemos usar diuréticos para corrigir estado líquido, mas empacientes com insuficiência renal, os diuréticos podem ter apenas um limitadoefeito e, eventualmente, a diálise pode ser necessária. Isto fazmais difícil manter o equilíbrio no abastecimento de fluidos. Portanto,recomendamos a avaliação mais freqüente do estado líquido e cuidadosaacompanhamento do fornecimento de fluidos em pacientes com IRC complicadocom infecção viral da dengue. Em particular, uma venoso centralpressão (CVP cateter) é necessário para pacientes com DHF / DSS.Re-avaliando caso 3, não atrasar o diagnóstico e, mesmocom acompanhamento intensivo do estado líquido, choque desenvolvidos,que mostra a dificuldade de tratar estes pacientes. No que diz respeitoa solução de fluidos para a ressuscitação da SAD, há controvérsiasentre as soluções cristalóides ou colóides. A OMS recomendaa reposição imediata com soluções isotônicas, mas plasmaou solução colóide no choque profundo e persistente.¹¹ Umdouble-blind, randomized comparação de três tipos de intravenosafluidos para a ressuscitação inicial de crianças vietnamitas comDSS mostrou que Ringer com lactato é benéfica, e é assimindicado para crianças com DSS moderadamente grave. Dextran 70e 6% hydroxyethyl starch também têm efeitos benéficos da mesma formaem crianças com choque grave.¹² No entanto, outro estudo mostrouvezes maior que a recuperação ocorreu em pacientes reanimadosRinger com lactato em comparação com os outros três tiposde fluidos (solução salina normal, gelatina, e dextrano).¹¹ Ringer com lactatoTambém contém potássio e lactato, e podem teoricamentecomporta o risco de agravar a hipercalemia e acidose tecidual poracúmulo de lactato se não metabolizado normalmente. Portanto,esse tratamento deve ser usado com precaução em doentes com IRC.Dextran 70 tem sido relatada como a solução preferida para agudareanimação em DSS,¹³ mas podem induzir anafilaxia grave.¹²O amido é uma solução eficaz colóide e é preferido emcrianças com DSS grave.¹² No entanto, a segurança do amido énão está bem estabelecida em pacientes com IRC. Portanto, essestrês tipos de fluidos intravenosos parece pouco provável de ser aplicadapara pacientes com IRC. É necessária mais investigação para encontrar as maisfluido adequado em pacientes com IRC com DSS.
Durante o tratamento do DHS / DSS, além da exigênciade uma grande quantidade de líquido, equilibra o ácido-base e eletrolíticosão questões importantes. Os pacientes com IRC têm maiores chancesdesenvolvimento de acidose e desequilíbrio eletrolítico, especialmentenum estado de choque. A maioria destes desequilíbrios só podeser corrigido por diálise, tais como hipercalemia ocorre eminsuficiência renal oligúrica. No entanto, é difícil de executarhemodiálise em pacientes em estado de choque sem comprometer ainda maisa hemodinâmica. Neste caso, a substituição renal contínuaterapia (CRRT) deve ser considerada. No processo 3, usamos contínuahemodiálise veno (CVVHD) para corrigir excesso de fluidoe desequilíbrio eletrolítico na unidade de terapia intensiva, e estetratamento permitiu a este paciente a superar a primeira críticaepisódio.
Trombocitopenia grave são outros importantescomplicações na ICD que irá causar hemorragias graves e mortalidade.Entre essas variedades de hemorragia grave, hemorragia gastrintestinalé o mais comum.¹⁴ Pulmonar e hemorragia cerebral são outroscomplicações potencialmente fatais.¹⁵ Para o tratamento de gastrointestinalsangramento, a transfusão de sangue ainda é o sustentáculo da gestão,e terapia de injeção endoscópica não é eficaz como adjuvantetratamento.¹⁴ Os três casos relatados que todos tinham gastrointestinalsangramento, e de 3 também teve hemorragia pulmonar. Muitos pacientescom IRC, além de trombocitopenia grave,também têm disfunção plaquetária em qualidade. Esta diátese hemorrágicafará com que a situação de hemorragia difícil de parar. Como vistoNos casos 1 e 2, sangramento gastrointestinal ativo pode apresentarantes da morte. No processo 3, demorou 18 dias para parar gastrointestinalsangramento no primeiro período crítico, mas o paciente aindamorreu de insuficiência respiratória devido à hemorragia pulmonar.Para melhorar a diátese hemorrágica em pacientes urêmicos, desmopressinaTem sido sugerido para a correção temporária de tempo de sangramento.¹⁶Desmopressina (1-deamino-8 -D-arginina vasopressina), também chamadoDDAVP, pode encurtar o tempo de sangramento prolongado, liberação endotelialfatores hemostáticos, e promover a adesão de plaquetassubendotélio vascular¹⁷E, portanto, ela é usada para melhorarfunção plaquetária em doença de von Willebrand e hemostasia emurêmicos.¹⁸ Além disso, porque também tem desmopressinao efeito de retenção de água, parece razoável para restaurarvolume do corpo em DHF / DSS. As implicações da desmopressina emFHD foram notificados¹⁷; São necessários mais estudos para validaçãodesse efeito. Cada um dos nossos três pacientes receberam desmopressina,mas todos morreram.
Em conclusão, nós relatamos três casos do CRF moralidade de DH / DSSpara explorar a dificuldade de diagnóstico e de tratamento dilemaem tais pacientes. Para a população em geral, a mortalidadeda ICD é de 1-5%.¹⁹ A dificuldade no diagnóstico e nodilema do tratamento em pacientes com insuficiência renal crônica causa um elevado risco demortalidade, que pode ser atribuído à sobreposição de sintomase sinais entre CRF e DF. Sempre que um alto índice de clínicasuspeita é de importância primordial para fazer um diagnóstico, uma viagem e vetorhistória de exposição deve ser obtida se for o caso, especialmentepara pacientes com IRC.

Recebido 7 de agosto de 2006. Aceito para publicação em dezembro 18, 2006.
^* Endereço para correspondência Shang-Jyh Hwang, Divisão de NefrologiaDepartment of Internal Medicine, Kaohsiung Medical UniversityHospital, Kaohsiung Medical University, 100 Shih-Chuan 1st Road,Kaohsiung 807, Taiwan. E-mail: sjhwang@kmu.edu.tw

Autores 'Endereços: Mei-Chuan Kuo, Jer-Ming Chang, Yi-WenChiu, Hung-Chun Chen, e Shang-Jyh Hwang, Divisão de Nefrologia;Po-Liang Lu, Divisão de Infecção, Departamento de Medicina Interna,Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University,100 Shih-Chuan 1st Road, San-Ming, District, Kaohsiung City807, Taiwan, Telefone: 886-7-3121101-7901, Fax: 886-7-3165706.

Pedidos Reprint: Shang-Jyh Hwang, Divisão de Nefrologia, Departamento deof Internal Medicine, Kaohsiung Medical University Hospital,Kaohsiung Medical University, 100 Shih-Chuan 1st Road, Kaohsiung807, Taiwan, E-mail: sjhwang@kmu.edu.tw .

REFERÊNCIAS

Gibbons RV, Vaughn DW, 2002. Dengue: um problema crescente. BMJ 324: 1563-1566.[LivreFull Text]
Guzman MG, Kouri G, 2002. Dengue: an update. Lancet Infect Dis 2: 33-42.[Web of Science][Medline]
Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV, 1998. Dengue e febre hemorrágica da dengue. Lancet 352: 971-977.[Web of Science][Medline]
Gubler DJ, Meltzer M, 1999. Impacto da dengue / febre hemorrágica do dengue no mundo em desenvolvimento. Adv Virus Res 53: 35-70.[Web of Science][Medline]
Ko YC, 1989. Epidemiologia da dengue em Taiwan. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 5: 1-11.[Medline]
Lee MS, Hwang KP, Chen TC, Lu PL, Chen TP, 2006. As características clínicas da dengue e febre hemorrágica da dengue em um centro médico do sul de Taiwan durante a epidemia de 2002. J Microbiol Immunol Infect 39: 121-129.[Medline]
World Health Organization, 1997. Dengue hemorrágica: diagnóstico, tratamento e controle. Genebra: World Health Organization.
Kouri GP, Guzman MG, Bravo JR, 1987. Por que a febre hemorrágica do dengue em Cuba? 2. Uma análise integral. Trans R Soc Trop Med Hyg 81: 821-823.[Web of Science][Medline]
Carlos CC, Oishi K, Cinco MT, Mapua CA, Inoue S, Cruz DJ, Pancho MA, Tanig CZ, Matias RR, Morita K, Natividad FF, Igarashi A, T Nagatake, 2005. Comparação das características clínicas e alterações hematológicas entre dengue e febre hemorrágica da dengue entre as crianças nas Filipinas. Am J Trop Med Hyg 73: 435-440.[Abstract /LivreFull Text]
Käutner I, Robinson MJ, Kuhnle U, 1997. Infecção pelo vírus da dengue: epidemiologia, patogênese, apresentação clínica, diagnóstico e prevenção. J Pediatr 131: 516-524.[Web of Science][Medline]
Ngo NT, Cao XT, Kneen R, Wills B, Nguyen VM, Nguyen TQ, VT Chu, Nguyen TT, Simpson JA, Solomon T, White NJ, Farrar J, 2001. Administração aguda da síndrome de choque do dengue: uma comparação randomizado duplo-cego de 4 regimes de fluidos intravenosos na primeira hora. Clin Infect Dis 32: 204-213.[Web of Science][Medline]
Wills BA, Dung NM, Empréstimo HT, Tam DTH, Thuy TTN, Minh LTT, Diet TV, Hao NT, Chau NV, Stepniewska K, White NJ, Farrar JJ, 2005. Comparação de três soluções de fluidos para a ressuscitação na síndrome do choque da dengue. N Engl J Med 353: 877-889.[Abstract /LivreFull Text]
Dung NM, Day NP, Tam DT, Empréstimo HT, Chau HT, Minh LN, dieta TV, Bethell DB, Kneen R, Hien TT, White NJ, Farrar JJ, 1999. A reposição de fluidos na síndrome do choque da dengue: um estudo randomizado, duplo-cego comparação dos quatro esquemas de fluidos intravenosos. Clin Infect Dis 29: 787-794.[Web of Science][Medline]
Chiu YC, Wu KL, Kuo CH, Hu TH, Chou YP, Chuah SK, Kuo CM, Kee KM, Changchien CS, Liu JW, Chiu KW, 2005. Os achados endoscópicos e tratamento de doentes de dengue com hemorragia digestiva alta. Am J Trop Med Hyg 73: 441-444.[Abstract /LivreFull Text]
Setlik RF, Ouellette D, Morgan J, McAllister CK, Dorsey D, Agan BK, Horvath L, Zimmerman MK, Purcell B, 2004. Síndrome de hemorragia pulmonar associada com um caso autóctone de dengue hemorrágica. South Med J 97: 688-691.[Web of Science][Medline]
Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, Lombardi R, Valsecchi C, Mecca G, Zimmerman TS, 1983. Deamino-8-D-arginina vasopressina encurta o tempo de sangramento em uremia. N Engl J Med 308: 8-12.[Abstract]
Pea L, Roda L, Moll F, 2001. Desmopressina tratamento para um caso de febre hemorrágica da dengue / síndrome do choque da dengue. Clin Infect Dis 33: 1611-1612.[Web of Science][Medline]
Zeigler ZR, Megaludis A, Fraley DS, 1992. Desmopressina (d-DAVP) Efeitos sobre a reologia de plaquetas e de fator de von Willebrand em uremia. Am J Hematol 39: 90-95.[Web of Science][Medline]
Kurane I, Takasaki T, 2001. Dengue e febre hemorrágica da dengue: os desafios de controlar um inimigo ainda está foragido.Rev Med Virol 11: 301-311.[Web of Science][Medline]

Este artigo tem sido citado por outros artigos:

				M.-C. Kuo, P.-L. Lu, J.-M. Chang, M.-Y. Lin, J.-J. Tsai, Y.-H. Chen, K. Chang, H.-C. Chen, e S.-J. Hwang Impacto da insuficiência renal sobre o resultado da Dengue infecção viral Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 1 de setembro de 2008, 3 (5): 1350 - 1356. [Abstract] [Texto completo] [PDF]

				I.-K. Lee, J.-W. Liu, D. e K. Yang Clínicas e laboratoriais características e fatores de risco para mortes em pacientes idosos com Febre Hemorrágica do Dengue Am J Trop Med Hyg, 1 de agosto de 2008; 79 (2): 149 - 153. [Abstract] [Texto completo] [PDF]

T.-C. Chen, P.-L. Lu, Y.-H. Chen, J.-J. Tsai, e T.-P. Chen
Febre Hemorrágica da Dengue complicadas com edema escrotal aguda idiopática e polineuropatia
Am J Trop Med Hyg, 1 de janeiro de 2008; 78 (1): 8 - 10.
[Abstract] [Texto completo] [PDF]

Alterações da hemostasia em Dengue.

2010-02-14T20:03:00.000-08:00

Alterações da hemostasia em crianças vietnamitas com leve Dengue relacionadas com a gravidade do vazamento Vascular invés de Bleeding

Bridget Wills^*, Tran Van Ngoc, Nguyen Thi Hong Van, Truong Thi Thu Thuy, Tran Thi Thuy Nhu, Nguyen Minh Dung, Tran Vinh Diet, Nguyen Van Vinh Chau, O Dinh Trung, E Jeremy Farrar
Oxford University Clinical Research Unit, do Hospital for TropicalDoenças, Ho Chi Minh City, Vietname; Centre for Clinical Vacinologiae Medicina Tropical, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido;Hospital de Doenças Tropicais de Ho Chi Minh City, Vietname;Universidade de Medicina e Farmácia de Ho Chi Minh City, VietnameNam
Os mecanismos subjacentes às manifestações de sangramento e coagulopatiaassociados com dengue permanecem obscuras, em parte por causa dafoco dos trabalhos anteriores sobre a doença muito grave, sem uma adequadagrupo de comparação. Descrevemos clínica detalhada e de laboratórioperfis para um grande grupo de crianças com dengue de todos os graus,e um grupo com os semelhantes dengue doenças febris, todos seguiramprospectivamente a partir de apresentação precoce, através da recuperação. Entreos doentes infectados com dengue, mas não o controla, trombocitopenia,maior tempo de tromboplastina parcial e fibrinogênio reduzidoAs concentrações foram evidentes desde o início, e estesanomalias fortemente correlacionada com a gravidade eo tempode extravasamento vascular, mas não o sangramento. Há pouca evidênciaativação de pró-coagulante. Os resultados não suportam um primáriodiagnóstico de coagulação intravascular disseminada para explicara coagulopatia intrínseca. Uma alternativa biologicamente plausívelhipótese é discutida.

Recebido 6 de janeiro de 2008. Aceito para publicação em 15 de julho de 2009.
Agradecimentos: Agradecemos aos diretores do hospital paraDoenças Tropicais por seu incentivo, o médico e de enfermagempessoal para os cuidados dos pacientes e do pessoal da OxfordUniversity Clinical Research Unit para laboratório e de escritóriosuporte.
Apoio financeiro: O estudo foi financiado pelo Wellcome Trust.Bridget Wills é um Wellcome Trust Career Development Fellow.
^* Endereço para correspondência Bridget Wills, Oxford University ClinicalResearch Unit, Hospital de Doenças Tropicais, 190 Ben Ham Tu,Quan 5, Ho Chi Minh City, Vietnam. E-mail: bwills@oucru.org

Autores 'Endereços: Bridget Wills e Jeremy Farrar, OxfordUniversity Clinical Research Unit, Hospital de Doenças Tropicais,190 Ben Ham Tu, Quan 5, Ho Chi Minh City, Vietname e Centrofor Clinical Vacinologia e Medicina Tropical, Universidade de Oxford,Oxford, UK. Tran Van Ngoc, Nguyen Thi Hong Van Truong Thi ThuThuy, Tran Thi Thuy Nhu, Nguyen Minh Dung, Tran Vinh Dieta, eNguyen Van Vinh Chau, Hospital de Doenças Tropicais, 190 BenHam Tu, Ho Chi Minh City, Vietnam. O Dinh Trung, Hospitalde Doenças Tropicais, 190 Ben Ham Tu, Ho Chi Minh City, VietnameNam, e da Universidade de Medicina e Farmácia de Ho Chi MinhCity, Vietnam.

Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome

2010-02-14T19:52:00.000-08:00

Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock Syndrome.

Bridget A. Wills, M.R.C.P., Nguyen M. Dung, M.D., Ha T. Loan, M.D., Dong T.H. Tam, M.D., Tran T.N. Thuy, M.D., Le T.T. Minh, M.D., Tran V. Diet, M.D., Nguyen T. Hao, M.D., Nguyen V. Chau, M.D., Kasia Stepniewska, Ph.D., Nicholas J. White, F.R.C.P., and Jeremy J. Farrar, F.R.C.P.

ABSTRACT

Background Dengue shock syndrome is characterized by severevascular leakage and disordered hemostasis and progresses todeath in 1 to 5 percent of cases. Although volume replacementis recognized as the critical therapeutic intervention, WorldHealth Organization management guidelines remain empirical ratherthan evidence-based.
Methods We performed a double-blind, randomized comparison ofthree fluids for initial resuscitation of Vietnamese childrenwith dengue shock syndrome. We randomly assigned 383 childrenwith moderately severe shock to receive Ringer's lactate, 6percent dextran 70 (a colloid), or 6 percent hydroxyethyl starch(a colloid) and 129 children with severe shock to receive oneof the colloids. The primary outcome measure was requirementfor rescue colloid at any time after administration of the studyfluid.
Results Only one patient died (<0.2 percent mortality). Theprimary outcome measure — requirement for rescue colloid— was similar for the different fluids in the two severitygroups. The relative risk of requirement for rescue colloidwas 1.08 (95 percent confidence interval, 0.78 to 1.47; P=0.65)among children with moderate shock who received Ringer's lactateas compared with either of the colloid solutions, 1.13 (95 percentconfidence interval, 0.74 to 1.74; P=0.59) among children whoreceived dextran as compared with starch in the group with severeshock, and 0.88 (95 percent confidence interval, 0.66 to 1.17;P=0.38) among children who received dextran as compared withstarch in the combined analysis. Although treatment with Ringer'slactate resulted in less rapid improvement in the hematocritand a marginally longer time to initial recovery than did treatmentwith either of the colloid solutions, there were no differencesin all other measures of treatment response. Only minor differencesin efficacy were detected between the two colloids, but significantlymore recipients of dextran than of starch had adverse reactions.Bleeding manifestations, coagulation derangements, and severityof fluid overload were similar for all fluid-treatment groups.
Conclusions Initial resuscitation with Ringer's lactate is indicatedfor children with moderately severe dengue shock syndrome. Dextran70 and 6 percent hydroxyethyl starch perform similarly in childrenwith severe shock, but given the adverse reactions associatedwith the use of dextran, starch may be preferable for this group.

Dengue shock syndrome is the most serious manifestation of denguehemorrhagic fever, a relatively new disease entity that hasspread progressively throughout Asia and South America sinceits first appearance in Bangkok, Thailand, in the 1950s.¹ Denguehemorrhagic fever is characterized by systemic vascular leakageand disordered hemostasis and may develop after infection withany of four dengue viral serotypes.²^,³ Between 250,000 and 500,000cases of dengue hemorrhagic fever, mainly in children, are reportedto the World Health Organization (WHO) annually, with mortalityrates of 1 to 5 percent among patients with shock.¹^,⁴ The pathophysiologicalmechanisms underlying the vascular leakage and coagulopathyare poorly understood, and no specific treatment is available.Prompt restoration of the volume of circulating plasma is thecornerstone of therapy for dengue shock syndrome. WHO managementguidelines, first proposed in 1975, recommend replacement ofplasma losses with crystalloid solutions initially, followedby boluses of colloid for patients with recurrent or refractoryshock.⁵ Although the recommendations were initially invaluablein focusing attention on the need for volume replacement, theyhave not been updated to any appreciable degree since 1975.⁶During this time there has been considerable debate in the medicalliterature regarding the use of crystalloids versus colloidsfor volume replacement in critically ill patients.⁷^,⁸^,⁹ Theoretically,colloid solutions offer advantages in patients with increasedvascular permeability,¹⁰ although in clinical practice a clearbenefit has not been demonstrated. Conversely, most colloidsolutions have adverse effects on hemostasis,¹¹ an importantconsideration in patients with dengue.
Only two randomized and blinded trials have investigated theeffect of different crystalloid and colloid fluid regimens onthe outcome from dengue shock syndrome. The first, a pilot studyin which 50 children received one of four fluids (6 percentdextran 70, 3 percent gelatin, Ringer's lactate, or 0.9 percentsaline) over a two-hour period for initial resuscitation, showedthat there were significantly greater improvements in cardiacindex, hematocrit, and blood pressure at the end of the infusionof the study fluid among children who had received a colloidsolution than among those who had received a crystalloid solution.¹²All the children recovered, but differences in sustained effectsamong the four fluids were not examined.
This was followed by a one-year study of 230 children with dengueshock syndrome who received treatment with similar fluids. Thestudy focused on sustained as well as immediate treatment effects.¹³The study showed no clear advantages among the fluids in termsof the time to recover from the initial episode of shock, thetime to achieve final cardiovascular stability, or the requirementfor rescue colloid. The most significant factor determiningclinical response was the pulse pressure (i.e., the differencebetween the systolic and diastolic pressures) at presentationwith shock. Dengue is unusual in that a slow leak occurs overseveral days, permitting compensatory mechanisms to operate.Before the development of overt cardiovascular collapse, thediastolic pressure rises to meet the systolic pressure, andthe pulse pressure narrows; thus the pulse pressure is a markerof the severity of vascular leakage. According to WHO guidelines,a patient with dengue hemorrhagic fever is considered to havedengue shock syndrome once the pulse pressure narrows to 20mm Hg or less. Post hoc analysis of the one-year study suggestedthat early treatment with a colloid solution hastened recoveryin children with a pulse pressure of 10 mm Hg or less at presentation(i.e., the group with profound cardiovascular compromise).¹³
Many synthetic colloid preparations are now available, eachwith unique physicochemical characteristics that determine theirlikely efficacy and side-effect profiles.¹¹ However, if colloidresuscitation does confer a true benefit in children with dengueshock syndrome, it is not clear which preparation would be mostappropriate. Pathophysiological studies indicate that thereis preferential leakage of relatively small plasma proteins(e.g., albumin) as compared with larger molecules (e.g., IgG),¹⁴which implies that resuscitation with colloid preparations oflarger molecular weights may offer therapeutic advantages.
In an attempt to optimize management and address some of theseunresolved issues, we conducted a trial comparing three resuscitationfluids, a crystalloid and two synthetic colloids, for primaryresuscitation of children with dengue shock syndrome. Sinceour pediatric intensive care unit consistently achieves mortalityrates of less than 1 percent for dengue shock syndrome, manythousands of children would need to be enrolled to examine effectson mortality. Instead, we used the established WHO format ofprimary resuscitation with an initial infusion of a specificvolume of fluid followed by rescue colloid treatment as necessary,and we tested the hypothesis that there is no difference inthe requirement for treatment with rescue colloid after initialresuscitation with Ringer's lactate, 6 percent dextran 70, or6 percent hydroxyethyl starch (each at 25 ml per kilogram ofbody weight) among Vietnamese children with dengue shock syndrome.
Methods
Study Design
The trial was a single-center, randomized, double-blind comparisonof an isotonic crystalloid solution (Ringer's lactate) and twoisotonic colloid solutions (6 percent dextran 70 [dextran] and6 percent hydroxyethyl starch 200/0.5 [starch]) for emergencyresuscitation of children with dengue shock syndrome. The childrenwere stratified according to pulse pressure at admission, amarker of the severity of the vascular leak.¹³ No children inthe group with severe shock received a crystalloid because ofconcerns about the potential development of critical fluid overloadwithout access to advanced respiratory support. The study tookplace in the pediatric intensive care unit at the Hospital forTropical Diseases in Ho Chi Minh City, Vietnam. The ethics andscience committee of the hospital approved the protocol.
Study Population and Clinical Methods
Children 2 to 15 years of age presenting directly to the hospitalwith clinical dengue shock syndrome were eligible for enrollmentprovided a parent or guardian gave written informed consent.WHO guidelines were used for the diagnosis of dengue shock syndrome.⁶At study entry we recorded demographic data, history, and examinationfindings, and we obtained citrated plasma samples for coagulationscreening and serum samples for the diagnosis of dengue. Patientswere enrolled in one of two groups according to the pulse pressureat admission. Children with shock of moderate severity (pulsepressure, >10 and 20 mm Hg) constituted group 1 and wererandomly assigned to receive Ringer's lactate, dextran, or starch.Group 2 consisted of those with severe shock (pulse pressure,10 mm Hg); these children were randomly assigned to receiveeither dextran or starch. Each child received 15 ml per kilogramof body weight of the allocated fluid over a one-hour period,followed by 10 ml per kilogram over the second hour.
Treatment allocation was determined in advance with the useof computer-generated random numbers. To ensure prerandomizationconcealment as well as blinding, treatment packs comprisingthree 500-ml bottles of study fluid, sealed inside speciallyprepared cardboard containers and identified only by a studynumber, were supplied to the ward for each patient. Treatmentpacks for at least the next five patients in each severity groupwere kept on the ward at any time. Both the computer-generatedrandomization process and preparation of the treatment packswere carried out by independent research staff not involvedin clinical care. A sealed envelope containing the identityof the study fluid was attached to the study file for each childin case of emergency.
After the infusion of the study fluid, the children receiveda standard schedule of Ringer's lactate that involved a reductionat specific time intervals to maintenance levels after eighthours. Pulse, blood pressure, and peripheral perfusion weremonitored at least hourly until they were stable for a minimumof 24 hours, and then every 4 hours until discharge. The capillaryhematocrit was measured at baseline, 2 and 6 hours after studyentry, and then approximately every 12 hours or in the eventof cardiovascular deterioration. Additional citrated plasmasamples for coagulation screening were obtained on study days2 and 4, together with a second serum sample for serologic testingfor dengue infection at discharge. An ultrasound scan of thechest and abdomen was carried out on study day 3 by one of twotrained observers with the use of a standardized protocol tomeasure the depth of any pleural effusions and assess the severityof ascites.
Patients whose cardiovascular status did not improve after administrationof the study fluid (i.e., those who had further narrowing orno response in pulse pressure, together with persisting or worseningperipheral shutdown, a rising hematocrit, or both) receivedinfusions of 5 to 10 ml per kilogram of rescue colloid (usuallydextran) at the discretion of the clinician. Similarly, if afteran initial favorable response, the pulse pressure subsequentlynarrowed again to 20 mm Hg or less with peripheral vasoconstriction,a rising hematocrit, or both, rescue colloid could be given.It was not possible to fix absolute criteria for the use ofrescue colloid, but the same core group of clinicians was responsiblefor patient care throughout the study, and the general policyof the pediatric intensive care unit for intervention afterinitial resuscitation is conservative. Patients received inotropes,blood transfusions, diuretics, and other therapy at the discretionof the treating clinician.
Laboratory Procedures
A diagnosis of dengue infection was made with the use of DengueDuo IgM capture and IgG capture enzyme-linked immunosorbentassay kits (PanBio) on paired serum samples. Coagulation screeningwas performed with the use of kits obtained from DiagnosticaStago; tests included those for prothrombin time, activatedpartial-thromboplastin time, and fibrinogen level and a semiquantitativeassay for fibrin-degradation products. Only results of samplesseparated within 12 hours of venipuncture and without visiblehemolysis or clot formation were included in the analysis.
Outcome Measures
The primary outcome measure was the requirement for supplementalintervention with rescue colloid at any time after the infusionof the study fluid. The following secondary outcome measureswere examined: the time taken to achieve initial cardiovascularstability (defined as the time in hours from study entry untilthe pulse pressure reached and was maintained at 25 mm Hg witha systolic pressure of 80 mm Hg for a minimum of two hours),the time taken to achieve sustained cardiovascular stability(defined as the time in hours from study entry to reach andmaintain these cardiovascular indexes indefinitely without furtherintervention), the volumes of rescue colloid and total parenteralfluid required, the pattern of change in the hematocrit, andthe number of days in the hospital. A single observer not involvedin clinical management calculated all recovery times and fluidvolumes. In addition, the following four possible adverse effectsof the various fluids were investigated: clinical bleeding;laboratory evidence of coagulopathy; the severity of vascularleakage as assessed clinically, by ultrasonography, and by therequirement for diuretic therapy; and the incidence of allergic-typereactions.
Statistical Analysis
A sample size of 360 patients (120 in each fluid group) wascalculated for the main study to give 80 percent power to detecta 50 percent reduction in the requirement for rescue colloidat a 5 percent significance level, taking as baseline the findingsof an earlier study, in which approximately 30 percent of childrenwith dengue shock syndrome required rescue colloid.¹³ Parallelrecruitment to the study comparing use of the two colloids inchildren with severe shock was expected at a ratio of approximatelythree patients with moderately severe shock to one patient withsevere shock.
A statistician who was not involved in the design or executionof the study performed all analyses with the use of Stata (version8.0) or StatsDirect statistical software. A preplanned interimanalysis was carried out approximately halfway through the study,and the results were reviewed by the data and safety monitoringcommittee. After a series of adverse reactions, a second analysis,focusing on safety, was carried out after 440 children had beenrecruited; the committee recommended that the trial continue.All analyses were performed on an intention-to-treat basis.Patient characteristics and treatment effects of the variousfluids were compared with the use of the chi-square or Fisher'sexact test for categorical variables and the Mann–Whitneyor Kruskal–Wallis test for continuous variables. Cardiovascularrecovery times were compared with the use of the log-rank test,and the estimated probability of recovery is presented as Kaplan–Meiercurves. Dextran was compared with starch across the categoriesof pulse pressure; comparisons were carried out with the useof the Mantel–Haenszel test for categorical outcomes,with conditional logistic regression used to test fluid associationwith continuous outcomes. Comparisons of event rates among thevarious fluid-treatment groups are presented as relative risks,focusing on comparisons between the crystalloid and either ofthe colloid groups, or between the dextran and the starch groups.We used Koopman's method for the ratio of binomials to determine95 percent confidence intervals.
Results
The profile of the trial is presented in Figure 1. A total of512 children were recruited into the study between August 1999and March 2004, and all received their designated study fluid.Of the 512 patients, 476 (93 percent) had confirmed dengue,were correctly enrolled and randomly assigned to receive a fluid,and received the assigned fluid to within 10 percent of theintended volume of 25 ml per kilogram over two hours for initialresuscitation. Treatment allocation was unblinded in six patients(five receiving dextran, and one receiving starch) after a severeallergic-type reaction to the study fluid, in order to permitdecisions to be made about which colloid to use for subsequentrescue therapy. All baseline characteristics were similar amongthe fluid-treatment groups for the 383 children with moderatelysevere shock (group 1) and for the 129 children with severeshock (group 2) (Table 1). One child (a recipient of starch)died of profound shock and gastrointestinal bleeding. The remainingstudy patients recovered fully. Outcome data reported here arefor all 512 children, except where indicated.

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Figure 1. Profile of the Trial.

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Table 1. Baseline Characteristics of the Patients.

Differences in Effects of Fluid Treatment
There was no significant difference among the fluids in termsof the overall proportion of children requiring rescue colloidin either severity group (Table 2). The relative risk of a requirementfor rescue colloid was 1.08 (95 percent confidence interval,0.78 to 1.47; P=0.65) among children with moderate shock whoreceived Ringer's lactate as compared with either of the colloidsolutions, 1.13 (95 percent confidence interval, 0.74 to 1.74;P=0.59) among children who received dextran as compared withstarch in the severe shock group, and 0.88 (95 confidence interval,0.66 to 1.17; P=0.38) among children who received dextran ascompared with starch in the combined analysis. Children in group1 who received Ringer's lactate for primary resuscitation tooklonger to achieve initial cardiovascular stability than patientsreceiving either of the colloids (Figure 2A), but the degreeof compromise during this period was generally not sufficientto warrant intervention with rescue colloid, and the time tofinal cardiovascular stability was not different among the fluid-treatmentgroups (Figure 2B).

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Table 2. Primary and Secondary Outcome Measures.

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Figure 2. Kaplan–Meier Curves for Time from Study Entry to Initial (Panel A) and Sustained (Panel B) Cardiovascular Stability among Children in Group 1, According to the Resuscitation Fluid Received.Of 383 patients in group 1,126 received dextran, 129 starch, and 128 Ringer's lactate.

No child in group 1 who had received starch for primary resuscitationrequired rescue colloid to recover from this episode. Overall,significantly fewer recipients of starch than of dextran requiredrescue colloid at this early stage in either severity group;the relative risk of a requirement for rescue colloid for theinitial episode of shock was 0.34 (95 percent confidence interval,0.07 to 1.71; P=0.03) among starch recipients as compared withdextran recipients in the combined analysis. There was a correspondingminor advantage in initial cardiovascular recovery times inthe recipients of starch as compared with the recipients ofdextran in group 2 (median, one hour vs. two hours; P=0.03 bythe log-rank test). However, the numbers involved were smalland the effect was not sustained. Thus, there was no differencein either severity group in the requirement for colloid subsequentto the initial episode of shock, in the volumes of rescue colloidor total parenteral fluid administered, in the final recoverytimes, or in the number of days in the hospital.
Marked differences were noted among the fluids in their effectson the capillary hematocrit. Two hours after study entry, themedian reduction in the hematocrit from baseline was 9 percent(90 percent range, 1 to 19 percent) for children in group 1who received Ringer's lactate as compared with 25 percent (90percent range, 10 to 35 percent) for those who received dextranand 22 percent (90 percent range, 7 to 31 percent) for thosewho received starch (P<0.001) (Table 2). However, the subsequentincrease in the hematocrit between two and six hours was significantlygreater for the two colloids than for the crystalloid. The medianincrease in the hematocrit during this period was 5 percent(90 percent range, –8 to 20 percent) for dextran and 5percent (90 percent range, –10 to 21 percent) for starchas compared with 0 percent (90 percent range, –12 to 12percent) for Ringer's lactate in group 1 (P<0.001), and 8percent (90 percent range, –6 to 22 percent) and 5 percent(90 percent range, –9 to 21 percent) for dextran and starch,respectively, in group 2 (no statistical difference).
Possible Complications of Fluid Treatment
There were no significant differences in any adverse effectsof the various fluid treatments, except in the incidence ofallergic-type reactions (Table 3). Fifteen of 193 patients (8percent) receiving dextran had severe reactions (transient highfever and rigors without cardiorespiratory compromise) thatoccurred within six hours of commencing the study fluid. Bacterialcultures and tests for endotoxin contamination were negative,but ongoing investigations suggest contamination of certainbatches with a nonendotoxin pyrogen (Dr. S. Poole, NationalInstitute for Biological Standards and Control, London: personalcommunication). An urticarial rash without fever developed inone patient in the starch group at the end of the infusion.All patients responded to symptomatic treatment alone.

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Table 3. Possible Adverse Effects of Fluid Treatment.

There were no differences among the fluid-treatment groups inthe development of new bleeding manifestations, clinical fluidoverload, objective measures of the overall severity of vascularleakage, or the use of furosemide (Table 3). The serial coagulation-screeningtests revealed a mild coagulopathy at study entry in all groupsof patients, as expected, that worsened slightly on study day2 but improved again by study day 4 (Table 4). The only significantdifference was between the absolute values for the partial-thromboplastintime in the children in group 2 who received dextran or starchon day 2. However, all the coagulation variables were slightlyworse before study entry in the children in group 2 who receivedstarch, and the day 2 results actually represented an improvementfrom day 1. All other comparisons showed no differences amongthe fluid-treatment groups, including comparisons of the percentagechanges in each variable on the different days (data not shown).

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Table 4. Results of Serial Coagulation-Screening Tests According to Day of Shock.

Discussion
Although volume replacement is accepted as the mainstay of treatmentfor children with dengue shock syndrome, the two previous studiesthat investigated the efficacy of different fluids in this situationwere not adequately powered with respect to a clinically relevantoutcome to permit definitive comparisons between managementwith crystalloid and colloid solutions. This study, with requirementfor rescue colloid as the outcome indicator, establishes thatthe cheapest and safest choice, Ringer's lactate, is as effectiveas either of the colloids for initial resuscitation of childrenwith moderately severe shock. The recent publication of theSaline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study findings,¹⁵indicating that albumin and normal saline were equally effectivefor fluid resuscitation in a large, heterogeneous populationof patients in intensive care units, has advanced considerablythe general debate about crystalloids versus colloids. Our trial,focusing on a single disease entity for which fluid resuscitationis the essential and usually sole intervention required, indicatesthat even in patients with vascular leak, isotonic crystalloidsolutions are as effective as colloid solutions for the majorityof patients.
More patients with severe shock at presentation required rescuecolloid than did patients with moderately severe shock, butonly minor differences in efficacy were detected between thecolloids in either severity group. Although minor benefits wereseen among the recipients of starch during the initial resuscitation,the relatively large molecular size of starch as compared withdextran did not result in prolonged intravascular persistenceor a more sustained volume-expanding effect. We found no evidenceof adverse effects of either colloid on the intrinsic coagulopathyor clinical bleeding manifestations or on the severity of fluidoverload.
The serial hematocrit measurements reflect a combination ofthe effects of fluid treatment and ongoing vascular leak. Thehematocrit data indicate that the two colloids exert a dramaticimmediate effect that is followed by a rebound increase in vascularleak a few hours later.
Current theories of microvascular ultrafiltration support thebasic Starling principle of a balanced equilibrium between opposingoncotic and hydrostatic pressures but postulate that the glycocalyx,rather than the endothelial cells themselves, is the major regulatorof fluid flow.¹⁶^,¹⁷ There is good evidence that plasma proteins,particularly albumin, adsorb to positive residues in the glycocalyxlayer and restrict ultrafiltration.¹⁸^,¹⁹^,²⁰ Albumin is probablywashed out of this layer during dengue infections but may bereplaced temporarily by the synthetic colloids, which are knownto permeate the glycocalyx at different rates, depending onmolecular size.²¹ In this way, colloids may briefly alter theselective permeability of the endothelial barrier, reducingoutward flux and permitting the low hydrostatic pressure ofthe capillaries to rise until the colloid molecules themselvesare washed out and the net Starling forces again favor leakagebut from a higher baseline hydrostatic pressure. In contrast,crystalloid solutions equilibrate rapidly throughout the intravascularand interstitial fluid spaces and appear to have no effect onthe function of the endothelial barrier. The effects of colloidsare transient, however, and despite the early rebound in thehematocrit seen in the children receiving colloids, we foundno difference between the different fluids in the overall severityof fluid overload when it was assessed 48 to 72 hours afterthe study infusion.
During the study, an excess of febrile responses occurred inthe recipients of dextran. Dextrans are produced by a processinvolving bacterial degradation, and despite purification, residualpyrogens may be sufficient to induce febrile responses. In thepresent study, febrile responses were associated with particularbatches of fluids. The overall frequency and importance of thisadverse effect in the management of dengue remain to be determined.
In addition to its relevance to dengue, major strengths of thislarge, randomized trial in the general debate about crystalloidsversus colloids are the uniform nature of the underlying diseaseprocess and the fact that fluid resuscitation is the singlemost important therapeutic intervention. Subgroup analysis ofthe SAFE trial suggested a treatment effect favoring albuminin patients with severe sepsis of mixed underlying causes,¹⁵many of whom are likely to have had an associated vascular-leaksyndrome. In our study, however, there was no clear benefitto the use of a colloid in children with moderately severe shockdue to vascular-leak syndrome. Although the pathophysiologicalmechanism underlying the vascular leak associated with severesepsis may well be different from that associated with the denguevirus, this group of children showed considerable cardiovascularcompromise, and yet most did well with Ringer's lactate alone.
Unlike the SAFE trial, the present trial did not examine mortalityas an outcome; our primary outcome was an intervention basedon the treating clinician's subjective assessment of need. However,our study took place in a single ward staffed by the same coregroup of doctors throughout and study treatment was concealedand blinded so that differences in the threshold for interventionare likely to have been distributed evenly across the groupsof children receiving the various fluids. Although there isno proven relationship to mortality, colloid rescue is an integralpart of the WHO management guidelines for resuscitation of dengueshock syndrome, and a substantial requirement for rescue colloidis considered by physicians in endemic areas to be a poor prognosticmarker.
It is likely that the excellent overall outcome (one death among641 children with dengue shock syndrome treated during the trialperiod) reflects meticulous overall medical and nursing careas much as the specific treatments used. Hourly observations,immediate access to ward-based hematocrit measurements, anda conservative intervention policy ensure that patients receivevolumes of intravenous fluid that are titrated carefully torequirements, thus providing sufficient fluid to maintain vitalfunctions during the period of systemic leakage without overfillingthe intravascular space. Respiratory compromise secondary tofluid overload is a major contributor to mortality in settingswith poor resources, few personnel, and limited equipment. Ingeneral, in the Southeast Asian region, mortality rates of 1to 5 percent persist, and efforts to improve management mustcontinue. For ethical reasons, we did not address the issueof the use of crystalloids for patients with profound or recurrentshock, two situations in which colloid solutions are thoughtto be beneficial, despite a lack of good supporting evidence.Further studies are needed that focus on these high-risk groups.The uniformly good outcome in children with shock of moderateseverity who received the crystalloid in this study may helpto provide reassurance for future studies. In addition, workto better define the pathophysiological mechanisms underlyingthe vascular-leak process will be useful to inform future studies.
In conclusion, most children with dengue shock syndrome respondwell to judicious treatment with isotonic crystalloid solutions.Early intervention with colloid solutions is not indicated.The fluid regimen of Ringer's lactate at 25 ml per kilogramover a period of two hours is now supported by strong prospectiveevidence and should be recommended for children with moderatelysevere shock. For those with severe shock, the situation isless clear-cut, and clinicians must continue to rely on personalexperience, familiarity with particular products, local availability,and cost. Minor advantages in initial recovery were shown withstarch, and significantly more adverse reactions were associatedwith dextran, so if the use of a colloid is considered necessary,starch may be the preferred option.

Supported by the Wellcome Trust. Dr. Wills is a Wellcome TrustCareer Development Fellow, Dr. Farrar is a Wellcome Trust SeniorFellow, and Professor White is a Wellcome Trust Principal Fellow.
We are indebted to the directors of the Hospital for TropicalDiseases for their encouragement, to the medical and nursingstaff of the pediatric intensive care unit for their care ofthe patients, to the staff of the Oxford University ClinicalResearch Unit for laboratory and clerical support, to B. BraunMedical Industries in Vietnam for donating all the parenteralfluids and providing the containers for blinding, to Dr. StephenPoole (principal scientist, National Institute for BiologicalStandards and Control, London) for investigating possible contaminationof dextran fluid batches, and to the data and safety monitoringcommittee (Dr. Rose McGready at the Shoklo Malaria ResearchUnit, Mae Sot, Thailand, and Dr. Delia Bethell at the MahidolUniversity–Oxford Tropical Medicine Research Progamme,Bangkok, Thailand, in addition to Professor White and Dr. Stepniewska).
Source Information
From the Oxford University Clinical Research Unit, Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam, and the Centre for Clinical Vaccinology and Tropical Medicine, Oxford University, Oxford, United Kingdom (B.A.W., K.S., N.J.W., J.J.F.); and the Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam (N.M.D., H.T.L., D.T.H.T., T.T.N.T., L.T.T.M., T.V.D., N.T.H., N.V.C.).
Address reprint requests to Dr. Wills at Oxford University Clinical Research Unit, Hospital for Tropical Diseases, 190 Ben Ham Tu, Quan 5, Ho Chi Minh City, Vietnam, or at bridgetw@hcm.vnn.vn.
References

Halstead SB. Epidemiology of dengue and dengue haemorrhagic fever. In: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Wallingford, England: CAB International, 1997:23-44.
Cohen SN, Halstead SB. Shock associated with dengue infection. I. Clinical and physiologic manifestations of dengue hemorrhagic fever in Thailand, 1964. J Pediatr 1966;68:448-456. [Medline]
Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet 1998;352:971-977. [CrossRef][Web of Science][Medline]
Monath TP. Dengue: the risk to developed and developing countries. Proc Natl Acad Sci U S A 1994;91:2395-2400. [Free Full Text]
Technical guides for diagnosis, treatment, surveillance, prevention and control of dengue haemorrhagic fever. Geneva: World Health Organization, 1975.
Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1997.
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998;316:961-964. [Free Full Text]
Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-210. [CrossRef][Web of Science][Medline]
Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000567-CD000567.
Haupt MT, Kaufman BS, Carlson RW. Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability. Crit Care Clin 1992;8:341-353. [Web of Science][Medline]
Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992;8:235-253. [Web of Science][Medline]
Dung NM, Day NP, Tam DT, et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis 1999;29:787-794. [Web of Science][Medline]
Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-213. [CrossRef][Web of Science][Medline]
Wills BA, Oragui EE, Dung NM, et al. Size and charge characteristics of the protein leak in dengue shock syndrome. J Infect Dis 2004;190:810-818. [CrossRef][Medline]
The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-2256. [Free Full Text]
Starling EH. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. J Physiol 1896;19:312-326.
Michel CC, Curry FE. Microvascular permeability. Physiol Rev 1999;79:703-761. [Free Full Text]
Haraldsson B, Rippe B. Orosomucoid as one of the serum components contributing to normal capillary permselectivity in rat skeletal muscle. Acta Physiol Scand 1987;129:127-135. [Web of Science][Medline]
Schneeberger EE, Lynch RD, Neary BA. Interaction of native and chemically modified albumin with pulmonary microvascular endothelium. Am J Physiol 1990;258:L89-L98. [Medline]
Huxley VH, Curry FE. Differential actions of albumin and plasma on capillary solute permeability. Am J Physiol 1991;260:H1645-H1654. [Medline]
Vink H, Duling BR. Capillary endothelial surface layer selectively reduces plasma solute distribution volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:H285-H289. [Free Full Text]

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Fluid Solutions in Dengue Shock Syndrome
Zinderman C. E., Wise R., Landow L., Goel A., Thabah M. M., Wills B. A., Dung N. M., Farrar J. J.
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N Engl J Med 2005; 353:2510-2511, Dec 8, 2005. Correspondence

This article has been cited by other articles:

Claus, R. A., Sossdorf, M., Hartog, C. (2010). The Effects of Hydroxyethyl Starch on Cultured Renal Epithelial Cells. Anesth. Analg. 110: 300-301 [Full Text]
Teixeira, M. G., Barreto, M. L (2009). Diagnosis and management of dengue. BMJ 339: b4338-b4338 [Full Text]
Wills, B., Van Ngoc, T., Van, N. T. H., Thuy, T. T. T., Thuy, T. T. N., Dung, N. M., Diet, T. V., Van Vinh Chau, N., Trung, D. T., Farrar, J. (2009). Hemostatic Changes in Vietnamese Children with Mild Dengue Correlate with the Severity of Vascular Leakage Rather than Bleeding. Am J Trop Med Hyg 81: 638-644[Abstract] [Full Text]
Rocha, C., Silva, S., Gordon, A., Hammond, S. N., Elizondo, D., Balmaseda, A., Harris, E. (2009). Improvement in Hospital Indicators after Changes in Dengue Case Management in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 81: 287-292 [Abstract] [Full Text]
Smart, K., Safitri, I. (2009). Evidence behind the WHO Guidelines: Hospital Care for Children: What Treatments are Effective for the Management of Shock in Severe Dengue?. J Trop Pediatr 55: 145-148 [Full Text]
KUO, M.-C., CHANG, J.-M., LU, P.-L., CHIU, Y.-W., CHEN, H.-C., HWANG, S.-J. (2007). DIFFICULTY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE: REPORT OF THREE CASES OF MORTALITY. Am J Trop Med Hyg 76: 752-756 [Abstract] [Full Text]
(2006). Lucina. Arch. Dis. Child. 91: 94-94 [Full Text]
Zinderman, C. E., Wise, R., Landow, L., Goel, A., Thabah, M. M., Wills, B. A., Dung, N. M., Farrar, J. J. (2005). Fluid Solutions in Dengue Shock Syndrome. NEJM 353: 2510-2511 [Full Text]
(2005). Resuscitation in Dengue Shock Syndrome: Crystalloids and Colloids Equally Effective. JWatch Infect. Diseases 2005: 6-6 [Full Text]
Wilder-Smith, A., Schwartz, E. (2005). Dengue in Travelers. NEJM 353: 924-932 [Full Text]
Molyneux, E. M., Maitland, K. (2005). Intravenous Fluids -- Getting the Balance Right. NEJM 353: 941-944 [Full Text]